标准版首次病志.doc

首 次 病 志 2010-10-1 14:20 一、病例特点： 1、老年女性，77岁，病程10余天。 2、临床表现：咳嗽、咳痰。 3、既往有“高血压病 3级 极高危组”，否认“冠心病、糖尿病”等病史，无药物过敏史。 4、体查：BP135/70mmHg R20次/分 P118次/分 神清，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音可，双肺无干、湿啰音。心界叩诊无明显扩大，心率118次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿，克、布、巴氏征阴性。 5、辅助检查：心电图：窦性心动过速，T波低平。胸片：1、双下肺炎；2、右上肺陈旧性肺结核；3、心影改变。 二、拟诊讨论：老年女性，77岁，因咳嗽、咳痰10余天入院。咳少许白色粘痰，无明显发热、畏寒。无咯血、胸痛。伴头痛、胸闷，无气促，每次持续半小时左右，与活动无明显关系。目前拟诊为： 1、双下肺肺炎 2、右上肺陈旧性肺结核 3、冠心病待删 4、高血压病 3级 极高危组 鉴别诊断：活动性肺结核：也可以表现为咳嗽、咳痰，但常有低热、盗汗、体重减轻、食欲减退等症状，可伴咯血。患者胸片未见明显活动性肺结核表现，可能性不大，完善结核抗体、血沉等有助于鉴别。 三、病例分型：C型 四、诊疗计划：1、嘱低盐低脂饮食，避免受凉、劳累，忌烟酒。 2、完善三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖等检查。 3、完善心脏彩超、动态心电图、腹部B超、头部CT等检查。 4、予以阿司匹林肠溶片抗血小板、辛伐他汀阿托伐他汀降脂、贝那普利苯磺酸左旋氨氯地平降压、单硝酸异山梨酯扩血管、头孢替唑抗感染、氨溴索止咳化痰、丹参改善循环等处理。 郑学斌 病 志 2010-10-1 9:00 欧阳定安主任医师查房后指示：①患者为中年男性，53岁，因反复头昏5月，再发1周入院。血压最高达“160/100mmHg”。无头痛、视物旋转、肢体活动障碍，无胸闷、胸痛、心悸、气促等不适。既往有“后循环缺血、糖耐量异常、颈椎病”史。②体查：BP150/90mmHg, R18次/分 P76次/分 。③心电图正常。血常规：WBC8.97×109/L N35.7% RBC5.14×1012/L Hb181g/L；D-二聚体 2.5mg/L； 血气分析：PH6.938 PCO210.08Kpa PO2 7.03KPa BE -17.7mmol/L HCO3- 15.8 mmol/L O2Sat57.1%； 心电图：阵发性室上速，ST-T改变。 μmmol/L K+ Na+ Ca2+患者起病年龄晚，无长期肾脏疾患、反复低钾血症、反复血压急骤升降、满月脸、向心性肥胖等，血压升高不显著，继发性高血压基本可以排除。故目前诊断为：1、高血压病 2级 极高危组 2、糖耐量异常 3、后循环缺血 4、颈椎病。嘱完善三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、血糖、心脏彩超、动态心电图等检查。嘱患者低盐低脂饮食，治疗上同意当前贝那普利降压、阿司匹林肠溶片抗血小板、尼莫地平扩脑血管、银杏达莫、桂哌齐特改善循环等处理。注意监测血压。 郑学斌 鉴别诊断系列： 肺心病：常有长期吸烟、咳嗽、咳痰史，胸廓呈桶装，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，右心扩大，心电图肺性P波等表现，可能性不大。 主动脉夹层：患者胸骨下段后疼痛，不伴肩背部放射痛，既往无高血压史，此次血压亦不高，双上肢血压相同，双下肢足背动脉无异常，可能性较小。但是上腹部可闻及收缩期吹风样杂音，需完善主动脉增强ＣＴ排除。 继发性高血压：也可以表现为血压高，常血压升高显著，不易控制。但患者无长期肾脏疾患、反复低钾血症、满月脸、向心性肥胖等，其父亲有高血压病史，考虑继发性可能性较小，必要时可完善肾动脉、肾上腺彩超等协助鉴别。 冠心病 心绞痛：也可以表现为胸痛，但常持续数分钟甚至更长，而非数秒钟，且不会有胸壁压痛，心电图正常，不支持。 心脏神经症：也可以表现为胸痛，但是常与活动无明显关系，甚至活动后反而减轻，可以伴焦虑、抑郁、记忆力下降、睡眠障碍等症状，心电图无缺血性改变，可能性不大。 病 志 脑梗塞：也可以表现为头昏，但常伴肢体活动障碍、神志改变等症状，头部CT可协助鉴别，但患者曾在 外院行头部CT未见异常，基本可以排除。 脑卒中：常伴肢体活动障碍、意识障碍等，有神经系统定位体征，不支持，必要时完善头