成都宝康医院住院病历评分标准(现用).doc

成都宝康医院住院病历评分标准 日期： 年 月 日 质控员： 病历评分： 病区： 病人姓名： 住院号： 入院日： 住院医师： 主治医师： 病区主任： 出院日： 项目 标准分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 评分 首 页 10分 项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。 3项未填写（自然缺陷除外） 乙级 传染病漏报 乙级 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断有缺陷 0.5 入院诊断未填写 1 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷 0.5 出院情况未填写或有缺陷 0.5/项 医院感染未填写 2 手术、操作名称填写有缺陷 2 有病理诊断填写报告，病理诊断未填写 0.5 病理诊断填写有缺陷 1/项 过敏药物空白或填写错误 1 缺各级医生签名 2/项 入院记录 20分 1、入院24小时内由住院医师完成。 2、一般项目齐全（10项）。 3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。 4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。 5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。 7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 9、主治医师在48小时内有审核签字。 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 5 一般项目填写不全 0.5/项 主诉描述有缺陷 1 有症状（或体征）而以诊断代替主诉 1 现病史描述主要症状不明确 3 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确 2/项 叙述混乱、颠倒、层次不清 2 缺必要的鉴别诊断资料 2 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 2/项 体格检查一般项目遗漏 0.5/项 体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 缺有鉴别意义的阴性体征 2 体格检查记录描述不规范 1 缺必要的的专科或重点检查 乙级 必要的辅助检查空缺 2 辅助检查抄录有缺陷 0.5/处 诊断不明确、依据不充分 2 诊断主次颠倒 1 主要疾病漏诊 丙级 应有而无确定诊断或修正诊断 5 无医师签字 2 48小时内无主治医师审核签字 2 病程记录 40分 1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。 2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。 4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 5、主任医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者7天内必须有主任医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的的查房记录。 6、疑难，危重病例有病情讨论记录。 7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成 ，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。 9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 12、术前记录要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度较大的要有术前讨论。 13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。 14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15、麻醉记录项目齐全