高血压性脑出血外科治疗.docVIP

高血压性脑出血外科治疗 高血压性脑出血是危害人们生命及健康最严重的疾病之一，其在脑血管疾病中占1／3死亡率占脑血管病首位，随着CT普及已使高血压脑出血诊断变得更迅速，准确定位、定量，对出血后血肿发展、变化也有了进一步了解，加之药物研究进展，以及随着显微外科、立体定向等技术应用和治疗方法改进，高血压脑出血手术适应症进一步扩大，手术成功率也不断提高。 分类： 一、按发生部位分 1、 外侧型：皮层下出血（占15％）、壳核部出血（占55％）。 2、 内侧型：丘脑出血（占10％）、脑干出血（占10％）。 3、 小脑型：小脑出血（占10％）。 二、按病程进展分 1、 急性型 突然剧烈头痛、呕吐、偏瘫、失语，1～2小时后病侧脑疝，神志不清，心率慢、脉有力、呼吸深慢、体温上升、脑膜刺激症，很快恶化，两侧瞳孔散大，去大脑强直。 2、 亚急性或慢性型 起病较重，数曰好转；也可起病不重，多在３天～2周后进展，头痛、呕吐、偏瘫加重、神志模糊、视乳头水肿。 三、按病情轻重分 1、三级分类法 I 级（轻型） 病人清醒或浅昏迷，有偏瘫。 II 级（中型） 病人昏迷，有完全性偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大。 III 级（重级） 病人深昏迷，有完全性偏瘫，去脑强直，双瞳散大， 有明显生命体征改变。 2、五 级分类法 I 级、意识清楚或嗜睡，不同程度失语，不全性偏瘫。 II 级、神志朦胧昏睡，瞳孔等大，轻度偏瘫或偏瘫。 III 级、浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，偏瘫，病理征阳性。 IV 级、中度昏迷，一侧瞳孔散大，光反应阴性，偏瘫，病理征阳性。血压增高，脉搏慢有力，呼吸深慢。 V 级、深昏迷，两侧瞳孔散大，光反应阴性，潮式呼吸，去大脑强直，双侧病理征阳性。 从神经外科观点看，五 级分类更有利掌握手术指征。 I 级内科治疗； II级病情好转、稳定内科治疗，加重外科治疗；III 级压眶侧肢体有防御反应或早期天幕疝，真正外科手术适应症；IV级70％ 可获救，但难以恢复自理生活；V 级很难存活，少数幸存者也多为植物生存，手术意义甚微。 诊断： 1、典型的高血压性脑出血常在活动或情绪激动下发病。 2、发病时有头痛和反复呕吐。 3、病情迅速进展，常出现意识障碍，偏瘫和其它神经系统局灶症状。 4、多数有高血压史和动脉硬化史。 5、必要时腰穿，血性脑脊液，压力增高，（10～15％可不含血） 6、头颅ＣＴ可精确定位，明确血肿大小、形态、判断脑室扩大程度，脑室移位和受压情况以及血肿周围水肿程度并可进行动态观察。急性期血肿区为境界清楚的致密影，周围有环形低密度阴影（水肿表现）。脑室有受压、变形、向对侧移位现象。2周后致密影密度逐渐降低，边缘较前模糊，范围缩小，而周围透明带相对变宽，脑室向对侧移位情况也减轻，最后形成一个边缘清楚低于正常脑组织密度的腔隙。 CT分型有以下 5 种类型： 1、外囊区（壳核）出血 （1）壳核局限型：不适宜手术。 （2）壳核轻度扩延型：一般进行内科治疗，如病情进展可考虑手术。 （3）壳核重度扩延型：手术适应症，条件允许尽早手术。 2、内囊区（丘脑）出血 （1）丘脑局限型：内科治疗预后良好。 （2）丘脑扩延型：此型除个别血肿较大，间脑，脑干受累外，一般不宜手术。 3、大脑皮质下出血：除血肿较小外，多为手术适应症。 4、桥脑出血：不适宜手术。 5、小脑出血 外科手术治疗 50年代以前，本病主要为内科治疗，死亡率高达60～70％，外科治疗只限于少数慢性或亚急性血肿。CT应用前，手术死亡率一般多在50％左右，ＣＴ应用后，由于对血肿定位准确，早期或超早期手术，死亡率明显下降，钻颅手术死亡率１9.8～22.3％，开颅15.1～20.8％。 一、手术适应症： 1、大脑皮质下血肿、壳核血肿、小脑血肿，出血量大脑半球超过30毫升、小脑超过10毫升。 2、ＩＩ～ＩＶ级病人。 3、CT壳核轻度扩延型病情发展、壳核重度扩展型、大脑皮质出血、丘脑扩延型个别病例。 二、手术禁忌症： 1、Ｖ级病人、出血后病情进展迅猛短期内深昏迷。 2、丘脑、丘脑下和桥脑出血。 3、年龄65岁以上，发病时血压过高超过200／120mmHg，眼底出血。 4、心、肺、肾重要脏器器质性病变严重者。 高血压脑出血无明显意识障碍者，无论采用何种治疗结果都好；已有明显意识障碍但未致脑疝，外科治疗优于内科；深昏迷、双瞳扩大生命体征趋于衰竭者，内科外科治疗均不理想。 外科手术目的是清除血肿，解除脑受压，除去引起脑水肿原因，使受压神经原有恢复可能性，力争在脑干继发损害之前手术，解除或防止威胁生命的脑疝，以挽救病人生命，减轻残废，减轻后遗症。 三、手术时机： 1、超早期 ＜6～8 小时 暴发型 2、早期