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肝 脏 外 科 肝脏外科手术发展简介 Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。 Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。 Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。 Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。 Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。 Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。 Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。 Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。 40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。 60年代肝移植的开展。 我国肝脏外科的三次高潮 1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段—第一次高潮。 基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展—第二次高潮。 1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。 我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九1964年） 肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。 广泛肝切除术应极慎重。 肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。 远期治疗效果似与肝切除量不成比例。 肝硬化的病人应作较保守的肝切除。 肝脏解剖生理 肝血供 肝动脉:25~30%，供氧40~60% 门静脉:75~70%，供氧60~40% 总血流量占心排除量的1/4， 正常每分钟可达1500ml 生理功能 泌胆:600~1000ml 代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。 分类：细菌性 阿米巴性 肝 脓 肿liver abscess 细菌性肝脓肿 细菌入肝途径: ①胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G－大肠杆菌、厌氧菌 ②肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌 ③门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。 G－、厌氧菌 ③淋 巴:混合感染， G－、厌氧菌 肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。 临床表现与诊断 感染中毒症状:高热，弛张热 肝区疼痛、肝脏肿大 体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。 实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。 B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 　 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病???? 史 继发于胆道感染 继发于肠阿米巴痢疾 病???? 程 病情急骤严重，全身脓毒血症明显 起病较缓慢，病程较长，症状较轻 血液化验 WBC计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血培养阳性 白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性 粪便检查 无特殊发现 可找到阿米巴滋养体 脓肿穿刺 多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌 多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。 诊断性治疗 抗生素治疗有效 抗阿米巴治疗好转 脓肿 较小，多发 较大，多单发肝右叶 治疗 穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。 切开引流，阿米巴脓肿＞10cm 全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白 抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。 肝叶切除。 中药清热解毒。 肝脓肿经腹腔切开引流术 ⑴切口 ⑵在最软处试验穿刺 ⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流 ⑷伸入手指分开间隔 ⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流 较大肝脓肿的处理 ⑴肝脓肿对口引流 (2)肝脓肿灌注冲洗 (3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿 原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。 胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区。 40~49岁为多，男女之比为3~5:1。可见于各年龄段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。 上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。 自然病程 亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月 病因及病理 病因 慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染) 。 病理 大体:巨块型、结节型和弥