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诊 断 学 — 心电图检查1 (Electrocardiogram) 嘉应学院医学院附属医院心电图室 郑斌红 临床对心电图的看法： 一、心电图无用论； 心电图的应用很普及，是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。临床医生掌握心电图的基本应用是非常必要的。1）价廉、无创伤；2）机器小，灵活方便。 心电图的临床意义：（有一定的应用范围和局限） 1、对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值； 2、对心肌梗塞诊断有很高的准确性； 3、对房室肥大、心包炎、冠脉供血不足等诊断有很大帮助； 4、能帮助了解某些药物（如洋地黄）和电解质紊乱对心肌的作用。 临床对心电图的看法： 二、心电图深奥难懂。 心电图产生的原理： 心肌细胞的除极与复极； 心电向量与心电向量环。 目的要求： 1、了解心电图的产生机理及描记 2、熟悉正常心电图各波的波形、参考值及 其变化的临床意义。 3、熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义。 4、 掌握心电图机的正确操作。 正常窦性心律 典型心电图 心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、 P-R段、 QRS波群、 ST段、 T波和U波。 心电图是如何产生的？ 心脏在机械收缩之前，首先产生电激动。心脏电激动产生的微小电流（生物电）可通过人体组织传导至体表。 将测量电极放置在人体表面的一定部位，连接一个装有放大和描记装置的心电图机，把每一心动周期的心脏电位变化描记成连续的曲线，这就是体表心电图。 激动起源和传导 窦房结 结间束 房室结 房室束 右束支 左束支 心脏特殊传导系统示意图 一、心脏的传导系统 窦房结位于上腔静脉前外侧壁的静脉窦与右心房交界处，故名窦房结，呈稍横置的梭形，分头、体、尾三部分。 窦房结中央的P细胞具有产生节律性兴奋（冲动）的能力，是心脏的最高起搏点。 一、心脏的传导系统 心房内传导束：位于窦房结与房室结之间，包括前、中、后三条节间束。功能是将窦房结冲动传至房室结。 房室交界区： 1、传导作用； 2、对兴奋的传导起延搁作用，约40ms；（使得心房和心室按顺序收缩，保证心室血液的充分充盈） ； 3、起搏作用。 一、心脏的传导系统 心室内传导束： 房室束，又称希氏束，是房室结的延伸部分。 左束支（包括左前分支、左后分支、间隔支） 右束支：细长易损伤 两侧束支于心内膜下走向心尖再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。 二、心脏的神经支配： 1、心脏受交感神经和迷走神经的直接支配； 2、交感神经分布的区域较迷走神经广，除传导系统 各部分外，尚可到达心室肌肉组织； 迷走神经只抵达窦房结、房室结、房室束及其 束支。浦肯野氏纤维及心室肌肉并不合有迷走神经。 3、一般而言，交感神经为心脏的加速神经，使心肌的 自律性、传导性、收缩性均加强，使不应期缩短， 尤其是房室结不应期明显缩短。 而迷走神经为心脏的抑制神经，迷走神经张力的变化 使房室结的不应期明显增加。 三、心脏的血管分布： 1、心脏由左、右冠状动脉供给血液。 2、左冠状动脉起自左侧后主动脉窦，有两个分支： 左前降支：绕过心尖，走向左心室后面而进入心肌内； 左回旋支：沿房室沟绕过心脏的左缘至左室后面，与右冠状动脉相吻合。 右冠状动脉起自前主动脉窦，走行于右侧房室沟 内，环行至心脏后面，分出后降支到达心尖附近。 3、冠状动脉自心脏外膜分支至心内膜供给血液，其层支越在心肌深处，其间的交通支越少。因此，心肌缺血，损伤往往是自心内膜始，向心外膜延伸。 四、心肌细胞电生理特性： 心脏激动具有正常节律，这是由心肌的电生理特性所决定的。 1）自律性：心肌自律细胞（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞）能依靠本身内在的变化而自发有节律地发生兴奋（舒张期缓慢自动除极）的性能。 但不同组织的细胞，自律性是不一样的。 窦房结（60-100次/分） 房室结（40-60次/分） 浦氏纤维（20-40次/分） 正常情况下，由于窦房结的自律性最高，其他部位均被超速抑制，故窦房结发放的冲动支配了整个心脏的电学活动。 某些病理情况下，窦房结自律性下降，或其兴奋传出受阻，或潜在起搏点的自律性高于窦房结的自律性时，则潜在的起搏点可一时或持久地主宰整个心脏节律，称为异位节律。 四、心肌细胞电生理特性： 2）兴奋性：是指心肌细胞对适当刺激能发生兴奋，即产生动作电位的特性。 在一个心动周期中，心肌的兴奋性可以分为5期：