围术期液体治疗进展20081115课件.pptVIP

围术期容量治疗的进展 四川大学华西医院麻醉科 刘 斌 胶体渗透压 血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小 25 mmHg/7.3 bar 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压 在某些组织中起关键作用 支配Starling力 Jv = K[(Pc - Pt) - ?(?c - ?t)] 胶体渗透压 血管内滞留依赖于: 分子大小? 69kDa 带电荷 较小的分子快速经肾脏滤出 典 型 病 案 临床资料 患者，男，64岁，71kg。 主诉：因咳嗽，声嘶20天，加重10天，以右肺 上叶鳞癌收入院。 既往史：无心脏病高血压病史和外伤手术史。 无药物过敏史。 查体：HR84次/分，BP118/76mmHg。颜面部轻度浮肿。右上肺呼吸音减弱，腹部（-）。 CT检查：右肺上叶中心性肺癌，累及心包、右心房、上腔静脉。 血管造影：上腔静脉梗阻左无名静脉闭塞。 术前纤支镜检查：右上叶支气管开口见菜花样新生物阻塞，表面有坏死。 肺功能检查：大、中、小气道阻力轻度增高。 实验室检查: 无特殊。 拟施治疗方案：化疗一月后。右肺上叶支气管袖式切除术、支气管重建、上腔静脉切除术、心包及右心房部分切除术、血管重建。 术中腹壁腹直肌后方及盆腔内有血凝块和游离血约800+ml，宫颈断端及创面广泛渗血。血压持续80～85∕30～65mmHg，脉搏80～120次∕分。 急查血常规及DIC全套，血常规结果：RBC 2.38X1012/L、HGB 73g /L、PLT11X109/L ；DIC全套结果：PT、APTT时间延长、纤维蛋白原411mg/dl、D-二聚体阳性、纤维蛋白原降解产物阳性。 围术期容量治疗主要目的 维持有效循环血容量 保证重要器官和组织的氧供 维持水、电解质和酸碱平衡 维持凝血功能正常 血液稀释，节约用血 给予特殊用药 How Much？ 生理需要量+缺失量 生理需要量 4-2-1 原则 缺失量 挥发量 + 第三间隙 失血量 尿量 围手术期液体量的估算 维持性隐性需液量 晶体液（Crystalloid） 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 晶体液（Crystalloid） 葡萄糖溶液 氯化钠溶液 林格氏液 复方乳酸林格氏液 复方醋酸林格氏液 晶体液（Crystalloid） 葡萄糖(自由水) 等渗晶体液 高张溶液 葡萄糖溶液（ BS 5.5 ~ 8.3 mmol/L） 不输糖 输糖 水中毒 小儿 高血糖 糖尿病 神经外科 氯化钠溶液 肾功能改变（3.5 L） 凝血功能改变 高氯性代谢性酸中毒（2 L） 乳酸林格氏液 渗透浓度 273 mOsm/L 乳酸盐不完全 离子化 255 mOsm/L 脑水肿 乳酸盐代谢为H2O和CO2生成碱基 乳酸转化成葡萄糖 血糖升高 Cl- 略高 115mmol/L 大量输注晶体液的并发症 Starling 心肌工作曲线右移，心功能下降，心脏疾病发病率 肺中体液积聚可诱发肺炎，导致呼衰 肾脏排泄负担加重 降低组织氧合作用 晶体液可能会激活凝血系统，导致术后血栓形成 大量输注晶体液的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿 干？ 湿？ 注重补液成份 适当补充晶体液 适时补充胶体液 干湿结合是更合理的补液方案 增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 过敏 价高 晶体液与胶体液用于血液稀释 组织氧合 晶体液或胶体液? 胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻 胶体液缺点:影响凝血功能 电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵! 外科手术中的液体治疗 CI对输液的反应 人体白蛋白 胶体渗透压(80%) 低蛋白血症 人体自身成分 不干扰血型鉴定 对凝血系统无影响 不改变网织内皮