液体复苏 1.0幻灯片.pptVIP

液体复苏 中日友好医院 急诊科 前言 休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭 前言 液体复苏（fluid resuscitation） 休克患者微循环障碍，重要器官血流灌注不足，故补充血容量是治疗休克的一个重要方面 回顾 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者迅速补充大剂量的等张晶体液，以补充血容量及丢失的细胞间液 他们推荐的补液量为失血量的3倍，在重度休克时可达8倍 该方法在越南战争时得到广泛应用 回顾 但是，对比之前的历次战争，越战期间士兵的死亡率并没有因为快速补充等张晶体液而得到较好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关） 相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“Da Nang肺” （因Navy Hospital in Da Nang, Vietnam而得名，可能是异常激活的免疫系统介导的器官损害） 回顾 历次战争的死亡率统计 回顾 1988年，Shoemaker等报道快速大量补液的患者，虽然血容量得到扩张，但由于血红蛋白稀释的缘故，各脏器仍可出现氧债“Oxygen Debt” 有文献报道快速大量补液可能加重腹腔间隔室综合症（abdominal compartment syndrome） 回顾 传统方法主张积极快速液体复苏，并使用正性肌力或血管活性药物尽快恢复血压，但效果不尽人意 近年来，随着对休克病理生理、发病机制以及休克防治研究的不断深入，我们认识到仅仅纠正血压是不够的，因此提出了以纠正组织缺氧和氧供为目标的休克复苏新概念 前言 但目前液体复苏的具体操作尚存争议 1 充分和限制性液体复苏 充分液体复苏 传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注 1 充分和限制性液体复苏 限制性液体复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加。因此提出限制性液体复苏（limited resuscitation）的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏 1 充分和限制性液体复苏 充分液体复苏的弊端如下： ① 在未控制出血的情况下，提升血压会使保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加重出血 ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重 ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重 1 充分和限制性液体复苏 液体输入量是越多越好，还是越少越好？ 液体输入时机是越早越好，还是越晚越好？ 1 充分和限制性液体复苏 1.1 关于液体输入量： 1997年，Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液(30 ml/kg)在10分钟内将血压恢复至正常水平，如果血压不能恢复正常，重复此方案；另一组不输液。结果：①出血量：立即复苏组（3 494±1 525） ml；不复苏组（1 594±689） ml。②复苏20分钟内出血速度：立即复苏组（90±33） ml/min；不复苏组（46±22） ml/min。③出血自行停止时间：立即复苏组（48±11）分钟；不复苏组（29±9）分钟。这表明，出血后立即将血压恢复至正常是不利的 1 充分和限制性液体复苏 1.1 关于液体输入量： Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这些参数变差 但是，临床上不能受此误导，不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的，甚至是错误的 1 充分和限制性液体复苏 1.1 关于液体输入量： 1998年，一项更深入的研究显示，对甲氧氟烷麻醉的大鼠开腹行两侧髂静脉放血，维持平均动脉压(MAP)在5?3 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)持续45分钟，60分钟时分别输入乳酸林格氏液0、10、30 ml。结果：输液10 ml或30 ml动物的心排血量和MAP都高于不输液动物；输液容量由10 ml增加至30 ml，血流动力学和局部灌注参数无明显改善 1 充分和限制性液体复苏 1.1 关于液体输入量： Riddez等报告，在主动脉撕裂（5 mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，液体复苏动物心排血量明显增加，但MAP、氧耗、pH和碱缺无改善，仅输注2倍和3倍量组有再出血发生，但输注1倍和2倍量组存活率最高 1 充分和限制性液体复苏 Data on hemorrhage and outcome in experimental aortic