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肠结核21例误诊分析 许健1，吴昊1，金俊2， 1，江苏省宜兴市第四人民医院 许健，吴昊214200 2，江苏大学附属宜兴医院 金俊214200 【摘要】目的：总结探讨肠结核(IT)的临床特点，减少误诊。方法：分析21例肠结核患者的临床资料，对其临床特点、辅助检查等进行总结。 结果：肠结核的首发症状缺乏特异性，误诊率高。 结论：肠结核临床表现多样性，易误诊，诊断应结合临床表现、X线、内镜、活检等检查进行综合分析，才能减少误诊，提高确诊率。 【主题词】肠结核病 误诊 近年来，由于结核病的发病在全球呈上升趋势，肠结核亦明显增多，但由于肠结核的症状模糊，体征非特异，实验室检查和影像学检查也不具特异性，因此诊断十分困难。有文献报道肠结核误诊率高达45％---78％【1】。我们1990年1月一2009年12月收治21例临床表现缺乏特异性肠结核病，均经肠镜活检或手术病理证实，均被误诊为其他疾病，为提高对肠结核的认识，现对误诊病例进行回顾性分析。 1临床资料 1．1一般资料本组21例，男9例，女13例；年龄18～72岁，平均35．5岁；病程3个月---2年半。既往有明确肺结核病史2例。 1．2误诊情况 误诊为Crohn病10例，误诊为阑尾炎4例，误诊为细菌性痢疾3例，误诊为盆腔炎2例，误诊为肠癌1例，误诊为肠淋巴瘤1例。 1.3方法 8例肠结核伴有肺结核，14例经结肠镜检查发现病灶，其中6例反复活检后经病理组织学检查发现干酪样坏死性肉芽肿，融合性、黏膜层肉芽肿，淋巴袖套，溃疡底部带状类上皮细胞，肉芽肿性炎处黏膜深溃疡等特征支持IT的诊断；7例经腹部手术、病理组织学确诊；其余8例结合PPD皮试、结肠造影、腹部CT、结肠镜、病理学检查抗结核治疗后随访，肠镜复查病灶消失而诊断。 2结果 本组21例，7例经腹部手术确诊后正规抗结核治疗，其余14例正规抗结核治疗；本组21例中，18例治愈，2例症状缓解，1例老年患者因肠穿孔来院急诊腹部手术，术后第5天发生消化道大出血，突发呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。 3讨 论 3．1误诊原因分析①对本病认识不足。肠结核的临床表现、体征均无特异性，确诊不易，结肠结核发病率低，临床医师缺乏认识，警惕性不高。临床表现不典型，误导医生诊断思维,各专科的医生习惯以本专科单一疾病的诊断思维确诊疾病，缺乏对有相似临床表现的疾病进行全面系统分析和综合鉴别诊断的能力，这是误诊主要原因。本组21例肠结核涉及多个专科多种疾病的相关表现，如仅从各自专科角度考虑诊断，错误在所难免。 ②临床表现缺乏特异性，肠结核临床症状多样，体征无特异性，病程可呈急性、亚急性、慢性或者隐性进展。虽然90％的肠结核患者存在血沉加快，但也不具特异性，即使结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)试验也仅有70％～86％阳性率【2】，而且影像学技术对于肠结核的诊断也特异性不高，肠结核与克罗恩病、肠癌、恶性淋巴瘤、阑尾炎性包块、阿米巴病、耶尔森菌感染、组织胞浆菌病难以鉴别，尤其是IT和CD鉴别诊断更难，其临床特点如腹泻、便秘与腹泻交替、腹部肿块、侵犯回盲部、跳跃式病变、肠瘘、(PPD)试验均不能对两者进行鉴别。邹宁等【3】分析了手术确诊的2l例IT和62例CD患者的临床特点，性别、年龄、消瘦、腹痛、大便性状改变、腹部包块、梗阻、出血、瘘管形成、穿孔、关节痛、结节红斑和闭经对两者的鉴别没有价值，故仅根据临床特征难以准确鉴别诊断IT和CD。有报道术前误诊率高达78．3％，术中误诊率达45％【4】。而且随着AIDS的流行，结核病及肠结核病例数会不断增加。 ③对医技检查结果缺乏综合全面分析，亦未做动态追踪观察。PPD试验阳性对肠结核的诊断有一定的价值，但试验阴性并不能排除肠结核。本组21例均行PPD试验，6例呈阴性反应，临床医师未做全面分析，考虑问题局限，诊断错误地排除了肠结核。虽然肠结核X线钡剂检查常发现肠管狭窄、充盈缺损等表现，但与肠癌、克罗恩病、恶性淋巴瘤的特点极为相近。肠镜检查若活检找到干酪坏死性肉芽肿或结核菌，便可确诊，但受内镜活检组织太小或因黏膜肿胀而取材过浅，多数活检病理报告为非特异性炎性改变，故阳性率低，难以确诊。非干酪性肉芽肿也可能出现于结核病变中，单凭非干酪性肉芽肿表现不能排除肠结核，同时也不应认为是CD特异性的表现，因为两者均为慢性肉芽肿性炎症，应综合加以判断。对发现腹部包块且有CEA、CA-125升高的患者，临床医师往往考虑结肠肿瘤【5】。实际上，肠结核时的CEA、CA-125也可明显升高，若动态观察，一般在抗结核治疗后2～3周便进行性下降。④诊断思路狭窄。由于肠结核的临床表现不典型，临床医师又忽视肺外结核的存在，所以误诊均因B超、CT、X线钡剂检查、肠镜等误导，致使思路狭窄的临床医师多考虑多发病、常见病。 3．2预防误诊的措施 3．2．1