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血液净化技术在临床上的应用 陈姝 2013-3-10 定义或概念 通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。 工作原理 弥散：浓度梯度 对流：压力 超滤：压力 吸附：膜功能 哪些类型？ 血透 血滤 透析滤过 血浆置换 血液灌流 全血/血浆吸附 生物性 腹透 基本组成 机器设备（包括水处理） 耗材：管路、滤器等 血管通路 其它：NS、肝素等 适应症--肾脏领域 各种原因致肾功能衰竭：急慢性 急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 各种并发症：水、电解质紊乱 适应症--肾外领域 全身感染及其后续征（全身炎症反应综合征、感染性休克、多器官功能损害和/或衰竭） ARDS 挤压综合征 重症胰腺炎 慢性心衰 肝性脑病 药物或毒物中毒 预防和治疗液体超载 其他：乳酸酸中毒、高热、中暑、高脂血症等 临床并发症 出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 CBP方式 连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH )； 连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF） 缓慢连续性超滤(SCUF)； 连续性高流量透析(CHFD)； 高容量血液滤过(HVHF)； 连续性血浆滤过吸附(CPFA) 生物人工肾小管-RAD 体外人工肝—ELAD CBP的优势 CBP的缺陷 抗凝剂的选择 普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 体外肝素化 无肝素法 其他 常用抗凝方式 单药抗凝：普通肝素 低分子肝素 枸橼酸 联合抗凝：普通肝素+低分子肝素 普通肝素+枸橼酸 无抗凝 CBP时的肝素抗凝 肝素抗凝的优缺点 优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗 缺点 出血危险 APTT与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏(HIT) 低分子肝素抗凝给药剂量 出血风险低 首量3000-4000u 维持量750u/h 或单次首量5000u，不追加 低分子肝素抗凝的优点 不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 对血小板影响小 局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝 肝素抗凝时的滤器中空纤维 低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维 枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维 不同抗凝方法的滤器寿命 枸橼酸局部抗凝方案 准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处 (血泵前) 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数 枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 100 ml/min ACD-A泵速 = 120 – 150 ml/hr 常规选择前稀释 置换液中不含钙 枸橼酸局部抗凝补钙方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为7.32–9.15 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%) 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若HCO3增加 10 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25% 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) 护 理 心理护理 血管通路的护理 *临时性血管通路的护理 *永久性血管通路的护理 治疗中的监护 心理护理 第一次治疗的清醒病人，往往存在紧张、恐惧的心理。 注意治疗、操作前要解释，以减轻病人的恐惧心