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大 康 自 然 健 康 中 心 OPTIMUM HEALTH CENTRE 香港銅鑼灣渣甸街 54-58 號富盛商業大廈二樓 2/F, Prosperous Commercial Building, 54 - 58 Jardines Bazaar, Causeway Bay, Hong Kong 電話 Tel: (852) 2577-3798 圖文傳真: (852) 2890-8469 電子郵件 Email : info@.hk 網址Web Site: .hk 採用: 自然療法、脊骨神經科、同類療法、針炙、營養療法、按摩、芳香療法、水療、浣腸療法、草藥療法、電腦測試及各類健康用品食物、書籍等。 Practice of: Naturopathy, Chiropractic, Homeopathy, Acupuncture, Nutrition, Massage, Aromatherapy, Hydrotherapy, colonics, Herbalogy, Computerized Therapeutic Testing, Various Health Products, Food, Books, etc. 54-58 Jardine’s Bazaar, Prosperous Commercial Building, 2nd Floor, Causeway Bay, Hong Kong. Tel: (852) 2577 3798 Fax: (852) 2890 8469 Email: info@.hk Web Site: .hk 同類療法病錄 編號﹕ 日期﹕ 姓名﹕ 年齡﹕ 性別﹕ 出生日期﹕_______年_____月_____日 出生時間﹕_______時_____分（上午／下午） 身份証號碼﹕ 職業﹕(工作性質) 電話號碼﹕ 地址﹕__________室 ___________樓 ___________座 - 住宅﹕ __________________________________大廈/屋苑 - 公司﹕ _________號 __________________________街/道 - 手機﹕ ______________________________________地區 傳真號碼﹕ _______________________________________國家 ___________________________________郵遞區號 介紹人﹕ 電郵﹕___________________________ 我希望收到以下資訊﹕ □ 大康自然健康中心 □ 「源」網台 以哪種版本？ □ 中文版本 □ 英文版本 2 (機密資料) (請小心閱讀下列問題，加以考慮後作答) 主要病苦及其他連帶有關不適： (現有病的詳盡歷史，如何開始及詳細過程日期) 始源或起因﹕ 你能否追索現有疾病之起源？在某種狀況或環境、意外、生病、某種事情或精神打擊下發生？(例如﹕受驚、憂 慮、吃錯食物、過份勞動、受涼、受熱等等？) 請回答下列有關你健康的詳細情形，特別需要形容身體生病後發生的改變或特異的症候，不能有任何遺漏。試 準確地形容不適的部位及感受，在甚麼情況下會加強或減少疾病的不適。 - 你有沒有感覺昏暈﹔在甚麼環境下會暈？ - 你有無輕浮的感覺﹔形容如何發生或甚麼時間更壞。 - 頭部有否不適？ - 有無頭痛？詳細形容何時開始，如何會增加，從甚麼部位開始及擴展到哪部位？ - 眼或視力 - 耳或聽覺 - 鼻或嗅覺 - 臉部或臉部表情 - 口部或味覺 - 是否太乾或過多唾液？ - 舌頭﹕(請形容其狀態) - 有沒有裂痕、凹痕、震顫等情況？ - 如有脷苔，請形容其顏色及質地 - 牙齒 - 齒齦(例如﹕出血) - 口唇 - 咽喉(包括扁桃腺):