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神经重症低温治疗中国专家共识2015-08-13中华医学会神经病学分会神经重症协作组中华神经科杂志, 2015,48(06)　　临床研究已经证实心肺复苏后昏迷患者低温治疗安全有效，其脑保护和改善神经功能作用与动物实验研究结果一致。然而，还有更多的脑损伤后昏迷患者或脊髓损伤患者需要开展低温治疗临床研究，并加强低温治疗规范。为此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组对成人低温治疗的相关文献(2000–2013年Medline数据库)进行了检索与复习，采用2011版牛津循证医学中心(Oxford Center for Evidence Based Medicine，CEBM)证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认[1]，对证据暂不充分，但专家讨论达到高度共识的意见提高推荐级别(A级推荐)。　　低温治疗适应证　　低温治疗具有降低颅内压(intracranial pressure)和神经保护作用，并经多个临床试验证实。　　一项心肺复苏(包含心室颤动、室性心动过速、心搏骤停)后昏迷患者的系统综述和荟萃分析[5项随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，481例]显示：与对照组相比，低温治疗组出院时生存率更高(RR＝1.35，95%CI 1.10—1.65)，神经功能预后更好(RR＝1.55，95%CI 1.22——1.96；1级证据)[2]。　　另一项心肺复苏(不可电击复律心律)后昏迷患者的系统综述和荟萃分析(1 382例)显示：低温治疗有降低病后6个月病死率(2项RCT，RR＝0.85，95% CI 0.65—1.11)、院内病死率(10项队列研究，RR＝0.84，95%CI 0.78——0.92)和出院时神经功能不良预后(脑功能分级3—5分，RR＝0.95，95%CI 0.90—1.01)的趋势(1级证据)[3]。目前，心肺复苏后昏迷患者低温治疗已成为美国心脏病协会心肺复苏指南推荐的治疗手段[4]。　　一项大脑半球大面积(≥大脑中动脉供血区的2/3)脑梗死(massive cerebral hemispheric infarction，MCHI)患者的RCT研究显示：部分颅骨切除减压术联合低温治疗6个月后神经功能预后(美国国立卫生院卒中量表评分)好于单纯手术组，其并未增加治疗风险，且出现了改善生存患者神经功能预后的趋势(P0.08；2级证据)[5]。　　另一项脑梗死患者的RCT研究显示：溶栓联合低温治疗组3个月后病死率和神经功能预后[改良Rankin量表(mRS)评分]并不比常温组更好(P＝0.744、0.747；2级证据)[6]。一项系统综述(7项平行对照研究，288例)显示：由于研究的异质性较大，病例数较少，故低温不能改变脑梗死患者病死率( RR＝1.60，95% CI 0.93—2.78，P＝0.11)和疾病严重程度(Cohens d＝–0.17，95% CI –0.42——0.08，P＝0.32)的结论须慎重(2级证据)[7]。　　一项幕上大容积(25 ml)脑出血(supratentorial spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH)患者的历史对照研究显示：低温组与对照组90 d存活率分别为100%和72%；低温组14 d内脑水肿体积保持不变[1 d：(53±43) ml；14 d：(57±45) ml]，而对照组显著增加[1 d：(40±28) ml；14 d：(88±47) ml]，提示低温治疗可避免脑血肿周边水肿加重，从而改善预后(4级证据)[8]。　　队列研究显示：发病48 h内低温治疗患者mRS评分优于常温组(6个月：低温组3.00分，常温组3.87分；12个月：低温组2.25分，常温组3.40分；P0.05)，提示早期低温治疗患者可能获益(3级证据)[9]。　　一项重症颅脑外伤(traumatic brain injury，TBI；格拉斯哥昏迷评分3—8分)患者的系统分析(13项RCT，5项观察性研究，1 773例)显示：低温治疗后颅内压明显低于低温前，低温组颅内压明显低于常温组(1级证据)[10]。　　一项颅脑外伤患者的荟萃分析(18项RCT，1 851例)和证据级别评定(Grade系统)结果显示：与对照组相比，低温组病死率更低(RR＝0.84，95% CI 0.72—0.98)，神经功能预后更好(RR＝0.81，95% CI 0.73—0.89)，但3项高证据级别的RCT研究(714例)显示，低温组病死率(RR＝ 1.28，95% CI 0.89—1.83)和神经功能预后(RR＝ 1.07，95% CI 0.92—1.24)优势消失，并与复温阶段脑血管功能紊乱和肺炎相关(1级证据)[11]。　　一项重症颈髓损伤[cervic