肺栓塞一例病例報告.pptVIP

肺栓塞一例病例报告 吉林大学中日联谊医院 吉林省心血管病研究所 贺玉泉 入院病情介绍 患者，男性，43岁 主诉：突发胸闷、气短8小时。 现病史：患者于8小时前冷空气刺激后突发胸闷、气短，伴一过性黑曚，休息3-5分钟后症状略缓解。7小时前行走200米后上述症状再次出现并较前加重，伴濒死感、呼吸困难、心悸、头晕、头痛、咽痛、出汗、乏力，被迫停止活动，蹲位休息后呼吸困难略缓解，但仍有胸闷，活动后加重。无视物旋转，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无血尿。急诊查心电图未见明显异常，肌钙蛋白升高。病程中，体重轻度下降。 既往及查体 既往史：有乙型肝炎病史，否认高血压病、糖尿病病史，否认结核病史及密切接触史，否认过敏史及手术外伤史。吸烟史25年，平均每天20支。 入院查体：体温36.5℃，脉搏112次/分，血压100/80mmHg，体型偏瘦，口唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率112次/分，节律规整，心音正常，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿，粗细相同。 急诊心电图（发病3小时） 入院后复查心电图（发病8小时，较前无明显变化） 入院化验检查 急诊查心肌酶（发病3小时）： 肌钙蛋白I： 0.32ng/ml， 肌酸激酶同工酶：33.0u/L 谷草转氨酶： 60.00U/L， 乳酸脱氢酶： 1624.00U/L 入院复查心肌酶（发病8小时） 肌钙蛋白I： 0.85ng/ml 肌酸激酶同工酶： 20.0u/L 谷草转氨酶： 60.00U/L 乳酸脱氢酶： 2150.00U/L 血常规：白细胞:10.40*10~9/L，中性粒细胞%:84.5%， 红细胞4.13*10~12/L，血红蛋白130.0g/L，血小板188*10~9/L 尿常规：白细胞86.90/ul，细菌297.10/ul，白细胞(高倍)15.64/HPF 红细胞8.20/ul，，红细胞(高倍视野)1.48/HPF，隐血Negmg/L 酮体+1 1mmol/L，尿蛋白+- 0.1g/L 管型0.68/ul 肾 功：尿素：7.1mmol/L，肌酐：84.7umol/L，钾：4.7mmol/L。 乙肝三对：表面抗原（+）核心抗体（+）e抗体（+）；凝血常规：正常 入院后急诊行冠状动脉造影检查 入院后当日行冠状动脉造影检查 病情分析 1、心电图无动态变化 2、肌钙蛋白较前轻度升高 3、冠状动脉造影未见异常 急性心肌梗死能否诊断？ 1、冠脉痉挛？ 2、血栓自溶？ 其他原因？ 肺栓塞？主动脉夹层？ 检查结果回报： 血常规：白细胞：7.90*10~9/L，中性粒细胞%：49.1%，血小板：219*10~9/L （复查） 红细胞：4.19*10~12/L，血红蛋白：135g/L 肾功：尿素：4.7mmol/L，肌酐：103.0umol/L，尿酸：450.0umol/L 肝功，血脂，血离子，脑钠肽，淀粉酶均未见异常 D-二聚体：4162ng/ml 常规检查：胸部正位片：双肺肺纹理增强 常规检查心脏彩超：少量心包积液，三尖瓣轻度反流， 左室收缩、舒张功能测值正常。 D-二聚体升高原因 血清中D-二聚体含量可判定血栓存在。 同时D-二聚体反应继发性纤溶的增强。 是唯一反映凝血和纤溶的理想指标。 1、急性心肌梗死？ 2、肺栓塞？ 3、主动脉夹层？ 进一步提检什么？ 提检双下肢深静脉彩超 双下肢动静脉彩超：未见血栓-排除肺栓塞？ 肺核素扫描 肺核素扫描：双肺多个区域血流灌注功能受损，考虑为多发肺栓塞可能性大。 诊断治疗 临床诊断：肺栓塞 治疗：口服华法林，皮下注射低分子肝素，复查凝血常规 讨论：栓子来源？ 1：常见栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。 2:肿瘤 在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。 3：妊娠分娩，骨折脂肪栓塞　　 4：其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞 进一步提检：腹部，上下腔静脉彩超。 腹部及上下腔静脉彩超：左肾占位，左肾静脉全程、下腔静脉肝后段栓子形成（考虑继发） 双肾CT平扫+增强 双肾CT平扫+增强 双肾CT平扫+增强 左肾形态不规则，上极可见团块状肿物影，边界较清，大小约3.9cm*5.1cm*4.2cm，其内密度不均，中心可见片状更低密度坏死区，增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强