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胡桃夹综合征的治疗 浙江大学附属第一医院血管外科 吴子衡 张鸿坤 李鸣 1950年 El一Sadr 和 Mina首先描述左肾静脉受压现象 （Nut Cracker Phenomenon） 1972年 De Schepper 首先证实左肾静脉受压会引起左肾出血 （Nut Cracker Syndrome） 正常解剖 LRV穿过由腹主动脉与SMA所成的夹角。正常时此夹角约 45 O-- 60O，其间充塞 肠系膜脂肪和淋巴结，使LRV不受挤压。 病因 当青春期发育较快； 身高迅速增长； 脊柱过度伸展； 体形急剧变化； 肾下垂等。 诊断方法 超声: 首选, 平卧位、站立位。 MRA和CTA：准确性接近DSA ，可清晰地显示AA和SMA所形成的夹角。 DSA左肾静脉造影：不作为术前常规，介入治疗时采用，同时检测LRV与IVC间的压力差。 1998/8 到 2010/12 72例 (女性:21， 男性:51) 平均年龄: 25 岁 血尿: 64例; 蛋白尿: 39例; 腰酸: 22例 多普勒检查: 72例；CTA: 24例；MRA: 48例 材料和方法 1. 腔内治疗：67例 Palmaz 支架 1例, Wallstents? 15例，SmartControl? 支架 51例，直径：10, 12, 14 或 16 mm，长：40 mm 手术治疗：5例 肠系膜上动脉移位术3例 ， 左肾静脉移位术2例 手术方法 腔内治疗 两例经腹腔，一例经腹膜外途径。解剖肠系膜上动脉根部，横断，近端结扎，远端游离达左肾动脉下3~4cm。彻底松解左肾动脉周围的纤维结缔组织，解除左肾静脉压迫。在肾动脉水平下行肠系膜上动脉-腹主动脉端侧吻合 SMA (proximal To be ligate) SMA (distal) AA LRV SMA-AA anastomosis 肠系膜上动脉移位术 左肾静脉移位术 将左肾静脉汇入下腔静脉(inferior vena cava. IVC)处切断，下 移5cm后与下腔 静脉行端侧吻合， 同时去除压迫左肾 静脉的纤维束 AA SMA IVC LRV (proximal To be ligate) LRV-IVC anastomosis 1例支架前跳，远端进入LRV分支，中转开腹手术，将进入分支的3mm支架剪去，术后恢复顺利。 余71例手术均成功完成。 术中并发症 术后第3, 6, 12月及每年定期随访。 血尿、蛋白尿、腰酸症状和超声多普、CTA。 如果症状复发，立即返院复查。 随访 平均随访69个月 ( 8个月 - 157个月） 1周内症状消失或改善：19； 1月内症状消失或改善：31； 6个月内症状消失或改善：21； 无改善：1。 随访结果 复发2例： 1例患者植入1个10*40 mm Wallstent支架, 术后10d症状复发，复查发现支架移位到右心房； 1例患者植入1个10*40 mm Wallstent支架, 术后38m症状复发，复查发现支架向下腔静脉移位。 随访结果 支架移位 讨论和体会 超声是首选检查，但它的指标和范围并不统一。 我们提出超声诊断依据： 1、左肾静脉近端平卧位流速明显增快，站立15min后流速增快更明显, 流速 100 cm/s； 2、平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比3，站立15min后内径比5； 讨论和体会 MRA和CTA三维成像： 直观地显示AA、SMA和LRV三者之间的关系 LRV狭窄部位的横断面 测量AA和SMA之间夹角 当夹角350有诊断意义 腔内治疗安全有效，是目前首选的治疗方案。 直径14mm，长40mm的支架比较适合我们亚洲人的形态解剖学尺寸。 只有当支架释放以后狭窄仍然存在时才需要球囊扩张。 在支架内皮化之前需要抗凝和抗血小板聚集治疗。 讨论和体会 病例介绍 男,23岁, 外院行腔镜下左肾静脉人工血管外套， 术后 10天血尿复发，CTA：人工血管移位 术后6月在外院再行腔镜下人工血管外套 ，术中肾静脉破裂大出血，止血