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血脂2010老话题，新认识 温州医学院附属第一医院 心内科 张怀勤 2010血脂领域的主要探索 新的干预靶目标探索 他汀治疗获益人群探索 他汀治疗的安全性探索 老话题，新认识（一）——新的干预靶目标探索 LDL-C作为靶目标的重要性毋庸置疑除LDL-C外，干预其他脂蛋白是否获益？ 抗动脉粥样硬化 HDL, Apo AⅠ 致动脉粥样硬化 VLDL VLDL残粒 IDL LDL, 致密LDL 心血管病 (冠心病, 缺血性卒中) JUPITER事后分析：探索他汀治疗基础上HDL-C与CVD的关系 瑞舒伐他汀组：LDL-C降至 54mg/dl (1.4mmol/L) 安慰剂组：LDL-C降至 108mg/dl (2.8mmol/L) Ridker PM, et al. Lancet 2010; 376: 333–39 他汀治疗基础上，HDL-C水平与CVD无显著相关性 安慰剂 瑞舒伐他汀20mg 治疗后HDL-C水平四分位 事件发生率/100患者年 P=0.0047 (安慰剂各组间) P=0.97 (瑞舒伐他汀各组间) Ridker PM, et al. Lancet 2010; 376: 333–39 他汀治疗基础上， apoA-Ⅰ水平与CVD亦无显著相关性 治疗后apoA-Ⅰ四分位 P=0.0012 (安慰剂各组间) P=0.25 (瑞舒伐他汀各组间) 事件发生率/100患者年 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 安慰剂 瑞舒伐他汀20mg Ridker PM, et al. Lancet 2010; 376: 333–39 HDL：众多未知，仍需探索 HDL-C与CVD： 流行病学相关？他汀干预无关？ HDL改变“质”还是升高“量”？ 新的单纯升高HDL药物前景如何？ 。。。 探索他汀治疗基础上加用非诺贝特能否更多获益 ACCORD项目中唯一的安慰剂对照、双盲研究组 平均随访4.7年 辛伐他汀 20-40 mg + 安慰剂(n=2,753) 辛伐他汀 20-40 mg + 非诺贝特 160 mg (n=2,765) Ginsberg HN et al. Am J Cardiol 2007;99(12A):56i-67i. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010. Epub. 第1个月 辛伐他汀 20-40 mg ACCORD Lipid 5,518 例2型糖尿病患者 0.92 (95% CI 0.79-1.08) p=0.32 事件比例(%) 主要CV事件：CV死亡、非致死性MI或非致死性卒中 结果：非诺贝特显著降低TG 但未降低主要心血管事件风险 ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010. Epub. TG水平显著降低P0.001 安慰剂 8.7% 非诺贝特 -22% 结论 ACCORD Lipid 辛伐他汀联合非诺贝特虽然显著降低TG水平，但未能降低主要心血管事件风险 这些结果不支持在大部分2型糖尿病高危患者中使用他汀治疗时常规联合非诺贝特降低TG 2010年对新的动脉粥样硬化干预靶点的成功探索 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. J. David Spence, 神经病学及临床药理学教授，卒中预防动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任 1997-1-1—2007-12-30在卒中预防动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝ 4,378 研究方法 入选患者 控制危险因素达标 强化治疗稳定/逆转斑块 1997年 2003年 2007年 干预方法 所有患者每年测量颈动脉斑块总面积(TPA) J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. 不管LDL-C是否达标，直接增加至最大可耐受剂量：立普妥80mg，瑞舒伐他汀40mg 如斑块依然进展，加用依折麦布10mg； 如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特 强化治疗方案 他汀 针对斑块依然进展的患者进行强化： 有血管性疾病的患者使用ACEI或ARB(除非有禁忌症） 血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗 降压 有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮 降糖 所有患者都用抗血小板治疗，不根据斑块情况调整用量 抗血小板 J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00. 以治疗危险因素达标为目的，斑块进展患者在增加 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90