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白求恩国际和平医院 李俊峡 STEMI----溶栓？介入？ 宅男，宅女，宅急送 肯德基，麦当劳，必胜客 微博，偷菜，淘宝 危险因素同时存在 心血管事件风险倍增 心血管事件 病历一 男性、50岁 高血压病史10年、吸烟 心前区疼痛1小时，伴大汗，含药无效 无溃疡、卒中病史 胸痛常见原因 心血管 冠心病 主动脉夹层 心包炎 肺梗塞 肺动脉高压 主动脉瓣狭窄 肺部 气胸 胸膜炎、肺炎 肿瘤 其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性 胃肠道 食道炎 食道痉挛 贲门撕裂 消化性溃疡/胃炎 胰腺炎 胆道疾病 肌肉骨骼 肋软骨炎 外伤 肩部/脊柱的风湿性关节炎 包括： 急性冠脉综合征（ACS）-27.4% 急性肺栓塞（PE）-0.2% 主动脉夹层-0.1% 张力性气胸 特点1：发病急，变化快，死亡率高； 特点2：早期诊断，及时治疗，预后良好。 临床常见主要疾病 急性胸痛救治流程 急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120） EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压；建立静脉通路 按照STEMI流程处理 是否濒死 急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾功能、凝血象测定 生命体征稳定 症状提示为ACS ST抬高或 新发LBBB 否 心肺复苏生命支持 是 是 否 否 ACS救治流程 非ACS胸痛流程 血压128/78mmHg 心率86/分 STEMI救治流程 症状发作不缓解 呼叫EMS EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍 不能行PCI医院 可行PCI医院直接PCI 收入CCU 溶栓 无溶栓禁忌症 溶栓禁忌 D2N＜30分 D2B＜90分 补救PCI 溶栓失败 溶栓成功 CAG 提出问题: 溶栓？ 介入？ 寻找证据: 循证证据、指南 PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率 STEMI: 直接PCI与溶栓治疗 ESC, 2002 转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率 STEMI:TIMI血流与死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001. STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 Clin Cardiol, 2001, 24:577-84. 溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63% STEMI: PCI的TIMI 3级血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6. 直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上! STEMI: 直接PCI与溶栓治疗 Topol, Van de Werf. Textbook Cardiovasc Med 1998;p416 荟萃分析结果 Lancet 2003; 361: 13–20 23 RCTs荟萃分析结果（n=7739) 再灌注治疗策略的选择 —— 急诊PCI vs 溶栓 STEMI救治流程 症状发作不缓解 呼叫EMS EMS行心电图示STEMI：血压、心率、建立静脉通路，抽血、服药、再灌注介绍 不能行PCI医院 可行PCI医院直接PCI 收入CCU 溶栓 无溶栓禁忌症 溶栓禁忌 D2N＜30分 D2B＜90分 STEMI静脉溶栓药物 按其作用方式分为两大类： 非纤维蛋白特异性激活剂： 包括SK、UK 通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，（对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用），在溶解血栓的同时，导致全身纤溶激活状态，并破坏了相关的血凝系统 纤维蛋白特异性(fibrin specific)激活剂： 包括tPA、r-PA（瑞替普酶）、TNK-tPA等； 选择性地作用于血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生明显的全身纤溶状态。 瑞替普酶在STEMI溶栓治疗中国专家共识 患者具有：胸痛持续≥30分钟；心电图ST段在2个或2个以上肢体导联抬高≥0.1mV，或在相邻二个或二个以上胸前导联抬高≥0.2mV，或新出现的或可疑新出现的左束支传导阻滞；然后具备以下条件之一： 1：发病12小时以内到不具备急诊PCI治疗的医院，不能迅速转运、无溶栓禁忌症者 2：发病12-24小时仍有缺血性疼痛和心电图ST段抬高，若无急诊PCI条件也可溶栓； 3：发病小于3小时而不能及时进行介入治疗，或虽有PCI条件但就诊至球囊扩张时间大于90分钟优先考虑溶栓； 4：对再梗死如不能立即PCI可溶栓治疗。 注：对于年龄大于75