冠狀动脉瘘的介入治疗.pptVIP

冠状动脉瘘的介入治疗 江西省人民医院心内二科 洪 浪 概 况 冠状动脉瘘（coronary artery fistula ，CAF）由Crause 在1865年首次提出 1947年Biovck 首次确诊并手术修复冠状动脉瘘 1983年Reidy报道了首例成功经导管介入治疗冠状动脉瘘的病例 定 义 冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通 是一种较罕见的先天性心脏畸形，约占先心病的0.27％-0.4％ 后天因素包括心脏外伤，心内直视手术，心肌活检，介入治疗等 发病情况 右冠状动脉瘘多见 分流引入右心系统最为常见，90% 依次为右室（40%）－右房（25%）－肺动脉（17%）－冠状静脉窦（7%）－左房， 瘘入左心室者罕见 临床表现 半数以上患者可无症状，左向右分流量较大者，可出现心悸、心绞痛、肺动脉高压及心力衰竭症状 瘘管进入右房者，更易出现心衰症状。瘘入冠状静脉窦者则易发生房颤 由于冠状动脉面对高阻力的心肌血管床转向低阻力瘘道而直接回流入连接的心腔，致使远端冠状动脉血流量减少，造成冠脉窃血。冠状动脉窃血发生率为6.7%～18.4%，但很少发生心肌梗死 预 后 CAF自然闭合者极为少见，其机制可能为血管局部肌性闭合、瘘道环绕纤维化或血栓栓塞性闭合 目前认为无论有无症状,一旦确诊, 均应积极治疗, 以预防猝死、心梗、感染性心内膜炎、肺动脉高压、冠状动脉瘤形成甚至心脏破裂穿孔等严重并发症的发生 冠状动脉瘘诊断流程图 需明确其它 心内畸形及 解剖结构时 外科手术或介入治疗 治 疗 外科手术治疗：1947年Biovck 首次确诊并手术修复冠状动脉瘘。手术生存率及动脉瘘闭合率均可达100% 介入治疗：1983年Reidy首次报道采用可脱性球囊对冠状动脉瘘封堵，介入治疗已逐渐成为替代外科治疗安全、有效的方法 手术治疗适应症 无症状而左向右分流量大于30%者 心电图有心肌缺血改变 肺动脉高压 充血性心力衰竭 细菌性心内膜炎 冠状动脉瘤样扩张且有潜在破裂危险者 外科治疗并发症 心肌缺血及心肌梗死发生率为5%～30% 残余瘘发生率约为4% 介入治疗适应症 有明显外科手术适应症不合并其他需要手术矫正的心脏畸形 外伤性或冠状动脉介入治疗所致医源性冠状动脉瘘 易于安全到达，能够清晰显影的瘘管 非多发的冠状动脉瘘口 冠状动脉瘘口狭窄，瘘道瘤样扩张 冠状动脉的一支或多支形成与心腔相连的多发血管网可用带膜支架进行封堵 介入治疗禁忌症 需栓塞的冠状动脉远端有侧支发出，该处心肌组织供血正常 受累及的冠状动脉“极度”迂曲 右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压 封堵前一个月内患有严重感染 材料：包括弹簧钢圈，血管塞，Rashkind 双面伞，Amplatzer 封堵器，可脱卸球囊，覆膜支架及化学树脂材料等 介入治疗并发症 心律失常，常见有ST段及T波改变，RBBB 冠脉痉挛 冠脉夹层或穿孔 残余分流和溶血 封堵器脱落，异位栓塞 相关瓣膜损伤 感染性心内膜炎 外周血管并发症 介入治疗成功率 介入治疗成功率75% 失败主要原因： 多发冠状动脉瘘 导管不易找到瘘口 瘘管过于迂曲，输送鞘难以到达瘘口 封堵治疗后影响正常冠状动脉血供 冠状动脉瘘介入治疗术后处理 冠状动脉瘘介入治疗术后需要动态监测心电图变化警惕术后心律失常的发生 应用抗生素预防感染3天。继续应用肝素治疗2～3天，为防止血栓堆积于封堵器近端冠状动脉内造成冠状动脉分支闭塞而出现心肌梗死，尚需要口服抗凝药物治疗2～3周，可选用阿司匹林100 mg，一日1次，必要时并加服氯吡格雷75 mg，一日1次 典型病例一：右冠右室瘘 男性，8岁，因活动后胸闷、气促、乏力于2000年7月入院 查体：胸骨左缘第三肋间可闻及4/6级连续性吹风样杂音，伴震颤；TTE：右冠状动脉-右室流出道瘘 典型病例一：右冠右室瘘 选择6-8mm PDA伞进行封堵 1年后复查冠状动脉造影 典型病例二：右冠右室瘘 临床资料：患者女性，32岁，因活动后胸闷、气促、乏力于2006年7月入院 查体：胸骨左缘第三肋间可闻及4/6级连续性吹风样杂音，伴震颤 术前相关无创检查 心电图提示：心肌缺血 胸部X片提示：心影稍增大，肺动脉段平直，心左缘圆隆 超声心动图检查示：右冠状动脉-右室流出道瘘 术前右冠状动脉造影 右冠状动脉造影，见造影剂大部分经园锥支流入右室流出道，园锥支粗大直径约8mm，扭曲 术前超选右冠状动脉造影 超选右冠状动脉造影示：右冠状动脉与瘘血管非共道，相对细小，远端血流TIMI3级 手术操作过程电影影像 以9F输送鞘套于右冠造影管上加硬向前推送，因园锥支扭曲，推送至离园锥支开口约15 mm时不能前送，选择10-12 mm