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“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 多发腔隙性脑梗塞患者的护理计划 姓 名 学 号 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2012年4月 分 校 甘肃电大白银分校 二 护理计划评分标准 学校名称:?白银分校????????? 学号：1062001452190 ?姓名：周尼 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 5分 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 5分 5分 5分 5分 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 15分 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 10分 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 10分 六、护理计划单 命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范 20分 七、护理记录 反映病情的进展与转归 10分 八、出院指导 内容具体，条理清楚 5分 九、病历书写 语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整 5分 ?总分 100 指导老师评语 护理计划总体书写很好，但从写作中反映出作者对护理目标中时间状语的意义尚不清楚，目标制定中缺少时间状语，且护理评价亦缺少时间，使护理措施的效果不易评价。请以后注意。 见习报告选择病例不符合要求，但书写内容充实。建议成绩分 指导教师签名:?张玉花??????????????总分: 　日期：2012-4-4 科别：*病室：*：4 病案号：* 入院时间：* 一.一般资料 姓名： 性别：* 年龄：* 民族：* 籍 贯：* 婚姻：* 职业：* 信仰：* 文化程度：* 资料来源：*入院方式：门诊 可靠程度：* 病例记录日期：*年*月*日 入院诊断：* 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1. 主诉：* 2.现病史：…… （二）现在身体状况 1.饮食情况：正常。 2.饮水情况：正常。 3.大便情况：正常。 4.小便情况：正常。 5.睡眠情况：尚可。 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况 1. 既往史：…… 2、家族史：…… 3、过敏史：…… 4、婚育史：…… 5、 个人史：…… 6、嗜好…… （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：…… 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）血塞通：扩血管 （2）马来酸桂派奇特：扩血管改善微循环。 三. 体格检查（主要阳性体征） …… 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 实验室及辅助检查： 1、头颅MRI：1.多发腔隙性脑梗塞；2.两额硬膜下积液；3.右侧下鼻甲肥大。 2、腹部B超：1.前列腺增生；2.膀胱残尿量约57mL。 3、血常规：WBC 9.5×109/L，LPR 10.9％，MPR 2.4％，GPR 86.7％，RBC 5.2×1012/L，HGB168g/L，HCT 40.3%，PLT 129×109/L。 4、生化全项回报：CO2 33 mmol/L，K 5.4 mmol/L，Na 144mmol/L,Cl 108mmol/L,TCa 2.20mmol/L，iCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 阴性， BUN5.47mmol/L，Cr 139umol/L，BUN/Cr 0.05。GLU 4.17mmol/L。 5、心电图示：1）窦性心率； 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予1)低盐低脂饮食2)改善微循环3)扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。 护理：给予一级护理，改善微循环扩张脑血管、抗前列腺增生等综合治疗。六.护理计划单 日期 护理诊断与相关因素 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 3-03 3-03 3-03 3-03 3-03 3-03 一、生活自理缺陷：与偏瘫、体力不支，虚弱、有关 二、肢体活动障碍：与偏瘫、神经肌肉障碍有关 三、活动无耐力：与瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩、休息、睡眠时间不足、缺乏动力，精神抑郁有关。 四、焦虑：与患者心理上造成威胁感陌生的环