适航证明MEDIF-立荣航空.doc

立榮航空診斷書 Medical Information Sheet密 (航空公司用欄)由醫師填寫請回答下列所有問題 請在”是”或”否”欄內畫(X)此資料必須送到 (航空公司指定辦事處)MEDA 01旅客(患者)姓名: 年齡: 性別:MEDA 02醫師姓名: 地址 聯絡電話號碼 醫院: 手電: 自宅:MEDA 03病名及詳細症狀手術日期 年 月 日診斷日期 年 月 日MEDA 04請醫師研判病患之病況是否適合此次旅程 否□ 是□? 詳述MEDA 05是否為接觸性或可藉空氣傳染之疾病 ? 否□ 是□ ? 詳述MEDA 06病患的身體或精神狀況可能會導致其他旅客的困擾或不便 否□ 是□ ? 詳述MEDA 07病患能否在必要時坐在豎直椅背之座位上 ? 否□ 是□MEDA 08病患在機艙內能否照顧自己(如用餐、盥洗室使用等) 是□ 否□ ? 如否，請註明必要之協助MEDA 09如需有人護送，所作之安排是否充分適任 ? 是□ 否□ ? 如否，請註明需要何種護送方式MEDA 10病患是否需要購買立榮航空所提供的氧氣筒 ? 否□ 是□ ? (如是，請註明流量)若是, 氧氣流量(L/MIN) □ 2L/MIN □ 4L/MIN 是否持續使用 是□ 否□MEDA 11病患是否使用自行提供的可攜帶式醫療電子裝備? 否□ 是□ ? 需要使用的電池量?若是, 電池數量: 請詳細閱讀注意事項MEDA 12 病患是否需要他人協助從事藥物治療 ? 及/或特殊醫療裝置如人工呼吸器等? 需要使用的電池量?(a) 在機場時 否□ 是□ ? 詳述若是, 請詳細閱讀注意事項 電池數量:MEDA 13(b) 在客艙時 否□ 是□ ? 詳述MEDA 14病患在轉機時或扺達目的地後是否需要住院特別照顧 ? (必要時，需要怎樣安排協助 ? 請註明 )(a) 在轉機地有長時間停留時(含過夜) 否□ 是□ ? 註明作法密 MEDA 15(b) 目的地 否□ 是□ ? 註明作法MEDA 16為使病患在飛行途中能更順利舒適，是否有其他應注意事項 (例如: 如廁、餐飲限制等等) 無□ 有□ ? 詳述MEDA 17隨行醫生所安排之其他事項注意事項1. 立榮航空空服人員，雖曾接受急救訓練，但依法不得為病患實施注射及藥物治療等行為，同時為避免降低服務品質，勢將無法為患病旅客提供特別照顧之服務。 2. 以上所提之艙內特殊安排以及特殊裝置所引發之各項費用將由旅客自行負擔。 3. 立書人(乘客及其家屬或代理人)業已詳悉立榮航空所訂定之運送規則或辦法，茲同意免除，返還及賠償立榮航空及其董事、高級職員、代理人或受僱人因執行本次運送所發生、負擔或應給付之任何責任、訴訟，損失、損害、成本及費用。 4. 立榮航空將根據本表格所載之一切保密資料，審核並決定旅客是否適合乘坐本公司航班，並依照所述作出適當安排。 5. 此診斷書須於在搭機10天內簽署。日期:地點主治醫師簽名:Passenger Declaration 日期:地點旅客簽名： 醫師診斷指南 請留意下列四項機艙內之環境，以為診斷病患是否適合飛行旅行時之參考資料。 氧氣較地面稀薄。 艙內氣壓較地面微低。 會輕度搖動及振動。 病患周圍有其他乘客。 通常，病患有下述之情況將不適合空中旅行。 嚴重心臟病如嚴重心臟衰竭、致發紺的心臟病，或心肌梗塞。﹝通常心臟病發作6週內不適合空中旅行﹞。 出生7天內之嬰兒。 搭乘國內航線距預產期4-8週之孕婦; 搭乘國際航線距預產期4-12週之孕婦﹝須有由醫師於10天內簽署之適航證明再作評估﹞。 血紅素低於正常值50%(8g/dl)以下之貧血患者。 嚴重中耳炎併耳咽管阻塞者。 密 曾患自發性氣胸或最近接受充氣腦室攝影檢查者。 縱隔腔腫瘤、巨大赫尼亞、腸阻塞、頭部受傷併腦壓上升或臚骨骨折，顎骨骨折接受上下顎間固定術者。 對他人或自己有傷害之虞之精神異常、酒精及藥物中毒。 手術或生產尚未完全康復者。 患脊髓灰質炎（小兒麻痺）未滿三十天或患延髓部灰質炎者。 感染或懷疑感染下列疾病：霍亂、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、痢疾、天花、猩紅熱、白喉、鼠疫、流行性腦膜腦炎、日本腦炎、結核病(開放性)及其他流行病。 患有傳染性或會引起他人不愉快之皮膚病患者。 嚴重之咳血、吐血、血便、嘔吐或