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酸碱平衡与血气分析 周补焕 内容 酸碱平衡的调节 酸碱平衡的指标 酸碱平衡紊乱 血气分析 酸碱平衡的调节 机体运用缓冲系统来维持调节酸碱平衡。 （一）体液缓冲系统 -碳酸氢盐系统：最敏感 -磷酸盐系统 -血红蛋白系统 -血浆蛋白系统 酸碱平衡的调节 （二）肺的调节作用 肺通过呼出CO2的形式排出挥发性酸，离子交换一般在2—4小时后发挥作用。 酸碱平衡的调节 （三）肾脏的调节作用 最慢，数小时后发生，但作用强而持久，是非挥发性酸和碱性物质排出的唯一途径。 H+--Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3(氨)与H+结合成NH4（铵）+排出 尿的酸化 酸碱平衡指标 pH和H+浓度是酸碱度的指标 二氧化碳结合力（CO2CP） 动脉血CO2分压（PaCO2） -反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） -反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 酸碱平衡指标 阴离子间隙（AG） 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差 碱剩余（BE） 在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值±3mmol/L 酸碱平衡失常 体内产生或摄入的酸性或碱性物质超越了其缓冲、中和、排除的速度和能力，即发生酸碱平衡失常。 早期可维持pH和H+浓度在正常范围。 病情进展则发生失代偿 酸碱平衡紊乱的分类 [HCO3-]↓ 代谢性酸中毒 pH变化 [PaCO2]↑ 呼吸性酸中毒 [HCO3-]↑ [PaCO2]↓ 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒 一、代谢性酸中毒 定义：代谢性酸中毒（mentabolic acidosis）是指动脉血浆H+浓度增加（pH＜7.35）和血浆HCO3-浓度降低（＜22mmol/L）为特征的酸碱平衡紊乱，即失代偿代谢酸中毒。 代谢性酸中毒临床表现 呼吸 加深加快呼吸呈Kussman呼吸，偶有哮喘 循环 面部潮红，心率加快，血压偏低，甚至休克 神经 疲乏，嗜睡，甚至昏迷 消化 乏力，纳差，恶心呕吐 代谢性酸中毒病因 -代谢性产酸太多：缺血、缺氧—乳酸性 酸中毒 -胰岛素缺乏—酮症酸中毒 -体内HCO3-丢失过多：肠道、肾脏 -体内酸性物质排除障碍：肾衰 机体的代偿调节 血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用：HCO3-因缓冲减少，H+-K+交换，血钾升高 H++HCO3+——H2CO3——CO2+H2O 机体的代偿调节 肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中的H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多，H2CO3随而降低 机体的代偿调节 肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加，尿液pH值降低 诊断 主要根据临床表现和动脉血气分析 了解阴离子间隙变化来鉴别代谢性酸中毒的类型 阴离子间隙=（血清K+Na）—（血清CL+HCO3） 治疗 治疗原发病 指针对感染、损伤、休克、中毒、肾脏病变等基础疾病的治疗 治疗 对症治疗主要是纠正酸中毒和电解质紊乱 补充HCO3-， 根据HCO3-补充 5%NaHCO3(mmol)=（HCO3-的正常值mmol/l-测定值mmol/l）×体重（kg）×0.4 ÷ 二、代谢性碱中毒 定义：代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型。 病因和发病机制 多由各种原因致肾小管HCO3-重吸收过多引起 代谢性碱中毒的临床表现 变浅变慢 谵妄、精神错乱、嗜睡 腱反射亢进、手足抽搐谵妄乃至昏迷 呼吸 精神 神经 病因和发病机制 近端肾小管碳酸氢盐最大吸收阈增大 1.容量不足性碱中毒 2.缺钾性碱中毒 3.低氯性碱中毒 4.高碳酸血症碱中毒 病因和发病机制 肾碳酸氢盐产生增加 使用保钠排钾类利尿药 盐皮质激素增加 病因和发病机制 有机酸的代谢转化缓慢 是一过性代谢性碱中毒的重要原因 常见于糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗后 血液透析造成醋酸大量摄入 代偿机制 体液的缓冲和细胞内外离子交换 OH-+H2CO3/H2PO4-——HCO3-↑ pH↑ H+—K+交换——低钾血症 作用不大 肺的代偿调节 呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg） 肾的代偿调节 泌H+泌NH4+减少，HCO3-重吸收减少 低