中医诊断学第七章脏腑辨证之肾教案.ppt

第 七 章第五六节 脏 腑 辨 证;第五节 肾与膀胱病辨证; 肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。而膀胱的证候则主要是因湿热而致。 ;肾 一、肾阳虚证 病 二、阳虚水泛证 常 三、肾阴虚证 见 四、虚火上炎证 证 五、肾精不足证 候 六、肾气不固证 七、肾不纳气证 ;?一、肾阳虚证;【证候分析】 肾阳虚=特征+共征（阳虚）+基础证(脾阳虚或肾气虚) 故脾阳虚和肾气虚为其基础证。肾阳虚牵扯面广，证状又矛盾复杂。简要分为四类： ;（1）全身证状：畏寒、神疲欲寐，四末不温； （2）肾经循行症状：腰冷、背痛、下肢畏寒、足冷； （3）二便异常：小便清长、或小便不利、泄泻、或便秘、二便不禁、或二便不通； （4）性功能衰弱：阳痿、阴囊冷、精冷无子。;关于肾阳虚的腰背证状，表述有四：腰冷、背冷、腰背冷、腰背酸痛。 腰部的表现：有腰酸而不痛的，没有痛而不酸的。故轻则腰酸，重则腰痛。 腰冷，有时往往与酸、痛同时出现，如腰冷痛、腰冷酸痛。 腰酸、腰痛，多见于肾精虚、肾阴虚和肾阳虚，是肾府的特征，而腰冷是肾阳虚的特征。 ; 对于肾阳虚来说，腰酸、腰痛虽不如腰冷的特异性程度高，但在没有腰冷证状情况下，仍有一定的诊断意义。 在肾阳虚辨证时，常常提及脊背证状，俗称背冷、背痛、腰背冷、腰背酸痛，这是为什么？;督脉主一身之阳，循于脊内。部分与肾经会合，与肾命有密切关系。故即使脊背不冷，而见酸痛，也可认定为肾阳不足。 需要说明的是，这里所说的腰背的背，实际上是背部的脊。 当脊背与腰连在一起表述时，只说成是腰背冷、腰背酸痛。 肾阳虚有多方面的症状，它们之间并非有主次之别。有时临床但见其一，便可认证。;肾阳虚还可以出现完全相反的证状，如小便清长与小便不利，泄泻与便秘．二便不禁与二便不通等。 然而同出肾阳虚之病理，其病机不同，证状亦不同。 如肾阳虚不能约束二便，则二便不禁；相反地肾气虚寒则气化不及，亦能使二便不通。 ;温肾阳的药物;二、阳虚水泛证;【证候分析】 阳虚水泛=特征+共征+基础证(脾阳虚) 阳虚水泛，多见于脾阳虚水肿、痰饮经久不愈之患者．故脾阳虚为其基础证。 命门之火，有协助脾阳温运和司膀胱气化的作用。水湿停留．本应从燥湿和通利小便来直接治疗，但由于命门衰弱而影响脾和膀胱的功能，致使水湿停留，溢于肌肤，出现全身浮肿、下半身明显、小便不利、腰酸痛。 ;痰饮病多见于老年人，特别怕冷，精神疲惫，活动后即觉气促。 痰饮轻则咳嗽、气喘，甚则气急喘促、汗出、足冷、小便频数等。 阳虚水泛引起的水肿是本虚标实，水泛为痰所致的痰饮是上实下虚。;三、肾阴虚证;【证候分析】 肾阴虚=特征+基础证(温邪恋肺或肝血虚内热) 温邪久恋，肺阴亏乏，常常累及肾阴，或肝血虚内热，日久亦能损及阴分。故温邪恋肺和血虚内热为其基础证。肾阴虚，堪称中医的难解之题。 一般认为，肾阴虚者肾精亦虚，可是肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿。这又如何解释?肾阴虚与肾精虚到底是一种什么样的关系?;①肾阴虚证候结构：肾阴虚，往往先见眩晕、咽干、腰酸；进一步头面轰热、颧红、骨蒸潮热；兼见遗精、盗汗等阴虚热扰之象。所以，肾阴虚作为一个完整的证候，应当由单纯的肾阴虚(无明显内热现象)、由热及阴虚热扰等3组证候组成。;②肾阴虚与肾精虚之相同症状：肾阴虚，多见眩晕，耳鸣，腰酸等，肾精虚亦可见这些症状，于是，一般多以为肾阴虚包含肾精虚，即肾阴虚者肾精亦虚。其实津液亡脱，在津为腠理开，汗大泄，在液为身体枯萎，毛发憔悴，耳鸣，胫酸，胫骨屈伸不利。所以肾阴虚与肾精虚尽管症状相同，但病理各异。一为肾脏阴液亏乏，脑与筋骨失其滋润，一为精亏脑髓空虚，脑与筋骨失其奉养。 ;③肾阴虚与肾精虚之矛盾证状：遗精与阳痿，是截然相反的证状。可是，肾阴虚多见遗精，而肾精虚反见阳痿：前者由于阴虚热扰精室，故出现遗精现象，属于性功能亢奋；后者肾精亏乏而精液减少，亦可导致阳痿，属于性功能低下。 ④肾阴虚与肾精虚之寒热属性：肾阴虚由单纯的肾阴虚阶段进一步演变为阴虚内热。多从热化。肾精虚，主要表现为主骨、脑力和性功能异常。肾司藏精，为水火之窟，精虚则性欲特别衰退，兼见气短、形寒等肾不纳气及阳虚现象。从中可以看出，肾精虚多从寒化。 ;⑤肾阴虚与肾精虚方药对比：治肾阴多用滋液养阴，治肾精多用厚味填补。前者偏于清补，方如六味地黄丸、大补阴丸等；后者偏于温补，方如河车大造丸、七宝美髯丹，常用药为熟地、黄精、桑螵蛸、菟丝子、沙苑蒺藜、紫河车、补骨脂等。 ⑥肾阴虚与肾精虚之间关系：肾精虚往往不直接向肾阴虚方面转化，而肾阴虚有时却向肾精虚方面“逆传”、成为肾精虚的基础证。 ;滋肾阴