臀位牵引术.pdf

【编号】11.2.6.2.1 【手术名称】臀位牵引术 【英文名称】breech extraction 【别名】臀位取胎术 【ICD 编码】72.5401 【相关解剖】 臀位阴道分娩 臀位约占分娩总数的 3%～4%。臀位分娩的胎儿早产、胎膜早破及脐带脱垂的 发生率高，易致窒息和产伤。经阴道分娩的围生儿死亡率约 10 倍于头位产儿。 臀位对产妇的危害为因手术产而带来的并发症多，如产伤、出血及感染。故应积 极降低臀产率，合理选择分娩方式，并提高接产技术。 1.臀位分娩方式的探讨 臀位儿经阴道分娩机制的特殊性及其接产技术的 相对难度决定了臀位产儿的产伤和围生死亡率高于头位产。近 40 年来，由于剖 宫产与麻醉技术的进步，初/经产比例升高及社会和家庭对独生子女的珍视，臀 位产剖宫产率逐年上升至 50%以上。在某些医院甚至完全取代了阴道分娩。其结 果确实明显降低了胎婴儿的产伤率和死亡率。 然而，对臀位妊娠不加区别地一律采用剖宫产是不符合母婴利益的。因为： ①剖宫产本身的损伤、出血、感染以及麻醉问题的机会仍高于阴道产。②足月经 产臀位者，若不存在头盆不称、既往难产或死产史等不利条件，绝大多数可经阴 道顺利分娩，接产操作技术难度相对不大。③随着剖宫产率升高，产科医生及助 产士对臀位阴道接产技术生疏，缺少安全感，在面对具体产妇时倾向剖宫产。这 种倾向在与家属谈话时有意无意地感染对方，如过分强调阴道分娩的危险性而淡 化了剖宫产可能发生的问题。④事实上，臀位阴道分娩是不可能绝对避免的。如 许多边远偏僻地区或基层缺少合格的剖宫产条件，上送困难。⑤即使在城市医院， 已经决定做选择性剖宫产者可能提前临产，且产程进展迅速，以致失去了剖宫产 的时机。同时也不能排除发生胎臂上举或后出头困难的可能性。设想，一位缺乏 臀位接产经验的产科医生或助产士，面临以上两种情况，岂不慌了手脚，其结果 不堪设想。⑥臀位剖宫产时，娩出胎儿的手法大致与阴道助产相同，粗暴牵拉亦 可能造成胎儿骨折及其他产伤。 基于以上理由，建议：①加强围生期保健，发现臀位者尽量使之转为头位； ②区别不同情况，在 36 周前拟定接产方式；③加强对中青年产科医生及助产士 的训练，使之熟悉臀位分娩机制及操作技术。已经发现来自偏远或基层的助产人 员具有经阴道臀位助产的丰富经验，死产率很低，比较自信。 2.臀位阴道分娩的机制 臀位胎儿经阴道的分娩，主要由胎儿的 3 条长径通 过骨盆 3 个平面的最宽径线来完成。3 条长径是胎臀的粗隆间径、胎肩的肩峰间 径及胎头的枕额径；骨盆三平面的最宽径线为入口的横径或斜径、中腔和出口的 前后径。由于骨盆腔的横径由上而下渐短( 12.5→10.9→9.0c m) ，而前后径变化 较小( 11.5→10.5c m) ，迫使胎儿 3 个节段(头、肩、臀)在产力作用下边旋转边下 降，以适应产道径线的变化，辅以胎体侧屈和儿头俯屈 2 个动作完成分娩。 以骶左前位为例，胎儿的骶部在母体骨盆入口的左前方，粗隆间径在骨盆入 口的横径或左斜径上(图 11.2.6.2.1 -0-1 ) ，在产力作用下入盆，继而旋转下降至 中骨盆，以前髋为最先进部分抵达耻骨联合下方，露于阴裂，呈骶左横位(图 11.2.6.2.1 -0-2 ) 。胎体侧屈使胎臀娩出(图 11.2.6.2.1 -0-3 ) 。胎体随后旋转娩 出使骶部朝向前方，使胎肩以肩峰间径经骨盆入口的横径或斜径进入骨盆腔(图 11.2.6.2.1 -0-4 ) 。胎肩旋转下降，使前肩抵达耻骨联合下，前肩胛骨下角露于 阴道口，后肩随后降至骶窝，儿头的枕额径亦取骨盆入口的横径或右斜径入盆(图 11.2.6.2.1 -0-5 ) 。儿背再一次转向前方的同时，儿头内旋转下降，使枕下部抵 达耻骨下(图 11.2.6.2.1 -0-6 ) 。最后以枕下为支点，儿头俯屈、使颏、口、鼻、 额、枕部相继娩出(图 11.2.6.2.1 -0-7 ) 。