肛瘘切开术.pdf

【编号】1.8.2.2.2 【手术名称】肛瘘切开术 【英文名称】anal fistulotomy 【别名】肛门瘘管切开术；肛瘘的瘘管切开术 【ICD 编码】49.1101 【概述】 肛瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是与肛周皮肤相通的感染性管道。内口 位于齿线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈，是肛管、直肠疾病中的常见病。 肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛管直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行径与肛 管括约肌的关系而分。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为 4 类(图 1.8.2.2.2-0-1)。 ①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占 70%，为肛管周围脓肿的后 果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约 3～5cm。少数瘘 管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。②经 括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占 25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘 管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。 外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内， 形成骨盆直肠瘘。③括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，占 5%。瘘管向上穿过 肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，使治疗 较困难，需分期手术。④括约肌外肛瘘：最少见，占 1%，为骨盆直肠脓肿合并 坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、 肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利 于手术方法的选择。 临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位两类，前者是瘘管位于肛管直肠环以 下，后者是瘘管在肛管直肠环以上。也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形 肛瘘。直瘘常为低位肛瘘，蹄铁形肛瘘常为高位，弯瘘可以是低位，也可以是高 位。从病理变化上，又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将 瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。 【适应证】 1.低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织不多者，均可采用。 2.黏膜下瘘或肛管皮下瘘。 3.在多发性肛瘘病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘 管适用切开术。 4.配合挂线疗法治疗高位或复杂性肛瘘。 【禁忌证】 伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。 【术前准备】 1.复杂性或高位肛瘘应做 40%碘化油造影。方法是：先用温盐水灌肠，排净 大便，坐浴 1 次。在肛缘及外口各放一金属标志 。用造影针头 (用硬膜外穿刺针 或小号穿刺针去头部代之)，从外口插入。先后用 3%过 化氢及盐水冲洗管道， 增加造影成功率，然后在X 线透视下加压注入造影剂，观察造影剂的走 向，并做 正位及侧位拍片 。 2.肛门周围皮肤剃毛 。 3.术前 1d 给流质。 4.必要时术前 4～6h 做肥皂水灌肠。 【麻醉与体位】 局麻，骶管麻醉、鞍麻等可选一种。俯卧位、侧卧位或截石位。 【手术步骤】 1.低位直型肛瘘切开术 (1)截石位。用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入， 内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开 (图1.8.2.2.2-1A)。 (2)用刮匙刮除瘘管壁的坏死组织和肉芽组织，必要时切除周围的瘢痕组织， 创 口内填 以油纱布 (图1.8.2.2.2-1B)。 2.低位弯形肛瘘切开术 (1)截石位。先在肛管内塞入一块白纱布 ，再用磨平针尖的注射针从瘘管外 口注入消毒的亚甲蓝或甲紫少许，如纱布染有颜色，则有助于寻找 内口。注射亚 甲蓝也是为了便于在手术时辨认瘘管走 向(图1.8.2.2.2-2A)。 (2)将有槽探针从瘘管外口缓慢插入，遇有阻力即停止。然后沿探针方向用 电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开(图1.8.2.2.2-2B)。 (3)再将有槽探针插入瘘管的残留部分，并逐步 以同样方法用电刀切开探针 的表面组织，直到整个瘘管完全切开为止 (图1.8.2.2.2-2C)。