公私场所名称有限公司.doc

公私場所名稱：??半導體科技股份有限公司 地 址：彰化縣田中鎮中山路1號 所屬行業名稱：電子管半導體製造業 電話：04-8765432 管 制 編 號 ：N1234567填 表 日 期 ： 86 年 1 月 3 日 公 私 場 所 固定空氣污染源設置、操作許可 申 請 資 料 ( 小型污染源適用版) 參考範例 固定空氣污染設置、變更及操作許可申請表 表ＡＰ－Ｚ 1.公私場所名稱??半導體科技股份有限公司2.管制編號N12345673.申請類別□設置許可 □變更許可 □操作許可-新設置或變更完成固定污染源 ?操作許可-已設立固定污染源 □許可有效期限展延，許可類別： 證書字號：( ) 字 號○○ ○○ 公 司 章 4.保證書 申請人 王?? 今代表 ??半導體科技股份有限公司 (公私場所名稱)在法律 之約束下，保證本申請表及所附申請文件，係在本人指導及監督下，經由本人確認合適之人員，妥善收集、整理及評估 所得。據本人對此申請文件之作業要求及本人最佳之認知與信心，本人保證所申報文件俱為真實、經確及完整，本人深 知申報不實資料將受最嚴重之法律處分，如有故意申報不實並可判處刑事罰金及坐監之規定。 此 致 彰化 縣(市)政府(環境保護局)核轉 台灣 省(市)政府環境保護處(局) 申請人(負責人)簽名： 王?? 職稱： 董事長 　蓋章： 公私場所名稱(加蓋公司印章)： ??半導體科技股份有限公司 申請日期：中華民國 86 年 1 月 3 日 空氣污染防制計畫技師簽證事項及保證書 表ＡＰ－Ｂ 管制編號N12345671.簽證申請別□a.設置許可□b.變更許可2.簽證事項 (1)公私場所名稱： 縣 鄉 鎮 村 地址： (市) 區(市) (里) 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (2)簽證作業時間：自 年 月 日起至 年 月 日參考範例 3.保證書 本技師依「技師法」規定之執業範圍辦理本案，係以本技師最佳之專業知能，對公私場所申請許可範圍之申報資料 依「環境工程技師簽證規則」之相關規定確實查核結果，無保留意見，在所有相關公文上簽名保證，並加蓋執業圖記。 技師姓名： 簽章： (簽證人) 技師執業執照核准字號： 技師公會名稱： 技師公會會員證會籍編號: 執業機構名稱 : (加蓋執業圖記) 縣 鄉 鎮 村 執業機構地址： (市) 區(市) (里) 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 簽證日期： 年