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病例报告一 问诊 基本资料： 姓名：王丽超 性别：女 年龄：19岁 职业：学生 工作环境：学校，教室 文化程度：大专 联系方式住址：天津职业大学 病史采集： 过敏史：无 眼病史：无 用药史：无 家族史：无 现病史：无 全身健康状况：良好，无糖尿病等疾病 戴镜史：无戴镜史 眼的基础检查 眼睑皮肤颜色正常，无水肿、炎症、出血等；眼睑，睫毛位置正常，睑缘和眦部健康无分泌物，睫毛数量、粗细、颜色均正常，生长方向向外生长 泪小点畅通，泪囊部屋肿痛，压迫泪囊部无分泌物排出，泪腺区无肿痛 结膜屋充血，出血现象，睑结膜无巨大乳头和滤泡增生，上睑板睑缘内的上睑下沟没有异物存在 眼位检查时映光点显示正位，遮盖实验时眼球不转动 眼球前段：角膜无瘢痕，透明完整 ???膜瓷白色，无充血压痛 前房深度正常，房水清澈 虹膜颜色正常，纹理清晰 瞳孔对光反射正常 晶状体透明，正常 结论：初步检查，该顾客眼部正常 裂隙灯检查 眼睑皮肤：正常肤色，无红肿等肿痛现象 第一眼位时，眼睑遮盖上部部分 睑缘： 上睑 正常无红肿 下睑 正常无红肿 睫毛： 干净卫生 生长方向：正常 向外生长 球结膜：正常无充血，无炎症 睑结膜：正常无充血，无炎症 角膜：直接照明法观察呈白色，透明无瘢痕，角膜5层结构完整光滑 虹膜：纹理、隐窝清晰，颜色正常 前房：房角完整畅通 房水观察呈黑色，透明无浑浊物， 瞳孔：强光瞳孔缩小，暗环境瞳孔放大。直接光反射正常 晶状体：直接照明法观察呈白色，较宽，透明无瘢痕 眼压检查 检查结果：R：14mmHg L：12mmHg 该顾客眼压正常 视野检查 检查结果：（右眼） 顾客右眼视野与标准视野范围接近 上69度；下41度；鼻侧69度；颞侧84度 结论： 该顾客右眼视野范围正常 眼底检查 瞳孔区呈现均匀的橙红色反光 血管：正常无渗出，无新生血管 视盘：边界清晰，颜色为淡红色，盘状，杯盘比约为0.3 黄斑：黄斑中心反光正常，无水肿，渗出变性等 结论： 该顾客屈光介质，眼底情况均正常