室间隔缺损修补术手术图解.pdfVIP

室间隔缺损修补术手术图解 一、手术切口位置 右心房、右心室、肺动脉及左心室切口 二、各个切口位置适应于不同缺损 （一）右心房切口--膜部、隔瓣下型、室间隔中部肌型VSD 适用于膜部、隔瓣下及室间隔中部肌型VSD的修补，对于嵴上型及低位近心尖区的缺 损暴露困难 （二）右心室切口--嵴下型VSD 除了肌型多发性VSD以外，其他各种VSD均可以获得良好的暴露，对于右心室流出道 狭窄、肺动脉瓣狭窄、双腔右心室也可以同时修补，右心室切口造成的损伤与瘢痕，对 于心功能有影响，因子目前不主张右心室切口 （三）肺动脉切口-干下型VSD 适用于干下型VSD，切口暴露满意、对心功能影响小，操作简单，并发症少 （四）左心室切口--中下部肌型VSD 室间隔中下部较大的肌型缺损，左心室为一个单一缺损，但是右心室看起来为多发缺 损，所以从左心室入，但是对于心功能影响大 三、具体不同的切口手术方法 （一）经右心房切口VSD修补术膜周部、隔瓣下型、中部肌型VSD 用细线或是静脉拉钩牵开三尖瓣前叶，暴露VSD边缘 1、间断平行褥式缝合法修补VSD 用3-5个带小垫片平行褥式间断缝合，从VSD后下缘，第一针缝线可以从圆锥乳头肌 止点开始，顺时针方向缝合，距离VSD肌肉缘3-5mm进针，仍由缺损缘右室面出针，缝 线需要有一定的深度，但是不能超过室间隔厚度二分之一，避免损伤走行于VSD后下缘 左心室 内膜下的传导束，缝合在三尖瓣隔叶止点时候，带垫片褥式缝线可以缝在三尖瓣 隔瓣根部，避免损伤房室结 缝合在VSD后上缘，即三尖瓣隔叶与前叶交界时，这部分邻近主动脉瓣，有时仅有稍 有的组织与主动脉瓣环隔离，缝线可以从三尖瓣前叶根部和心室漏斗皱褶进针，必要时 候穿过主动脉瓣环，此时可以从主动脉根部灌注少量心脏停搏液，看清主动脉瓣膜在进 针，以防损伤主动脉瓣 然后转至室上嵴继续缝合，缝合完后再上垫片，然后打结 2、连续缝合法修补VSD 使用4-0或5-0prolene线，从肌性缘12点钟方向开始缝合，然后缝针在比VSD大的涤纶 补片上，如此方法往返穿过肌性边缘和涤纶补片，然后将补片推向VSD，缝针按逆时针 方向连续缝合， 达到室间隔中心纤维体、主动脉瓣根部和三尖瓣环，缝线穿过三尖瓣隔叶根部，希氏 束穿过中心纤维体和三尖瓣后，进入室间隔，沿VSD下缘向室间隔的左侧行走，为了避 免损伤传导束造成心脏传导阻滞，另一头缝线按顺时针方向穿过室间隔心肌时候，应沿 虚线的路径，离开VSD后下缘3-5mm，后下缘时候深度不能超过室间隔二分之一 缝合到三尖瓣环附近时，距离 瓣环2mm穿过三尖瓣瓣叶根部，并平行褥式缝合返回 右心室，穿过补片，如果反复穿过三尖瓣根部和补片，直至与另一头缝线相遇打结 如果腱索和乳头肌影响VSD的充分显露，可以切断三尖瓣隔叶和部分前瓣叶，沿三尖 瓣环留下2-3mm的阻滞边缘，以利于看清VSD边缘，补片闭合VSD后，用6-0prolene沿三 尖瓣环将瓣叶重新缝合到瓣叶边缘 （二） 经肺动脉修补干下型VSD 在肺动脉主干，用细线做两针牵引缝合，中间做2.5cm左右纵行切口，也可以做横切 口，注意不要 损伤瓣环或是瓣叶，用小拉钩将瓣膜向下牵引，找到VSD，注意大小、形 态和与瓣膜的关系 1、间断褥式缝合 自肺动脉瓣窦内径瓣环穿出，然后穿过补片上缘做褥式缝合，缝后将??片推下靠拢， 缝线一一打结，完成上缘的修补，VSD的其余边缘可以连续缝合 2、连续缝合法修补干下型VSD 先从下缘开始缝合，补片的上缘缝合在肺动脉瓣右叶的基部，在补片和肺动脉后叶基 部反复往返缝合 （三）经左心室切口修补肌部VSD 经右心切口暴露肌部VSD，由于室间隔右心室面肌小梁粗乱，左心室面单个VSD在右心 室面表现为多发性VSD 在前降支动脉外侧1cm处做一个纵行切口，向心尖部延长，向上不能延长太长，以免损 伤二尖瓣的前乳头肌 四、手术并发症 室间隔缺损修补容易发生右束支传导阻滞，这个没有关系，但是如果发生完全房室传 导阻滞，两周不能恢复，需要安装永久起搏器