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个案随访表2012
个案随访表
卡片编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
随访状态: 随访(第____次) (当前是否羁押: 是 否)
失访(原因: 外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束)
查无此人(以后无需随访)
患者姓名:______________(患儿家长姓名:______________)
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别: 男 女
联系电话: ________________________
现住地址(详填): ________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)是否已死亡: 是(死亡日期: _________年_____月_____日) 否(跳至下一栏)
死亡时病程阶段: 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人
主要死因: 艾滋病 自杀 吸毒过量 其他________(请注明)
(死亡个案随访到此结束)过去6个月有无以下临床表现(可多选): 无不适临床表现 原因不明发热持续1个月及以上 原因不明腹泻持续1个月及以上 最近3个月内体重下降10%以上 成人鹅口疮 反复发作的单纯疱疹 半年内活动性肺结核或/和肺外结核 咳嗽、咳痰持续1个月及以上 其他艾滋病相关性疾病_______病程阶段: 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人(艾滋病确诊日期:_________年_____月_____日)
自上次随访以来配偶/固定性伴变化情况:
既往有配偶/固定性伴,现无配偶/固定性伴 仍无配偶/固定性伴
既往有配偶/固定性伴且配偶/固定性伴未变更 既往有配偶/固定性伴但配偶/固定性伴已变更
既往无配偶/固定性伴,现有配偶/固定性伴
当前配偶/固定性伴感染状况: 未查/不详 阴性 阳性 检测结果不确定
若已检测,检测日期______年____月____日
若当前配偶/固定性伴感染状况为阳性,其卡片编号为:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
子女检测状况:子女数______(其中阳性______人,阴性______人,检测结果不确定______人,未査/不详______人)
现在是否为同伴教育员: 是 否
过去3个月,是否每次发生性行为都用安全套: ?? 否 未发生性行为
如果回答“否”,在最近3个月有______人与您有过性行为?
过去3个月,是否每次与配偶/固定性伴发生性行为时都用安全套: 是 否 未与配偶/固定性伴发生性行为
过去3个月,是否共用过注射器注射毒品: 是 否 无注射吸毒行为
如果回答“是”,在最近3个月有______人与您共用过注射器?
过去3个月,是否参加针具交换: 是 否 无注射吸毒行为
如果回答“是”,在最近3个月交出针具______支/换回针具______支?
目前是否接受社区美沙酮维持治疗:
是(社区美沙酮维持治疗编号: □□□□□□□□□□□□□) 否
若为育龄妇女,目前为: 孕期 产后 非以上2种情况
若在“孕期”或“产后”,在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物? 是 否 过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务:
宣传咨询(宣传材料、咨询服务): 是(获得安全套____个/获得宣传材料____份) 否
药物提供(提供抗机会性感染药物): 是 否
关怀救助(经济支持、生活帮助): 是 否
本次随访是否出现以下结核病可疑筛查症状:
咳嗽、咳痰持续2周以上 是 否
反复咳出的痰中带血 是 否
反复发热持续2周以上 是 否
夜间经常出汗 是 否
无法解释的体重明显下降 是 否
经常容易疲劳或呼吸短促 是 否
淋巴结肿大
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