内科学-慢性髓系白血病.ppt

临床表现和实验室检查⑵中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应治疗有效时可以恢复，疾病复发时下降，合并细菌感染时可增高临床表现和实验室检查⑶骨髓增生明显至极度活跃，以粒系为主，其中中幼、晚幼和杆状核粒细胞明显增多，原始细胞10%嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多红细胞减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少临床表现和实验室检查⑷细胞遗传学及分子生物学改变CML患者骨髓及有核血细胞中存在的Ph染色体，其实质为9号染色体上C-ABL原癌基因移位至22号染色体，与22号染色体断端的断裂点集中区（BCR）连接，即t(9;22)(q34;q11)，形成BCR/ABL融合基因。其编码的p210BCR/ABL蛋白具有极强的酪氨酸激酶活性，使一系列信号蛋白发生持续性磷酸化，影响细胞的增殖分化、凋亡及黏附，导致CML的发生。临床表现和实验室检查⑸血液生化血清及尿中UA浓度增高血清LDH增高。CP一般持续1～4年临床表现和实验室检查二、加速期(AP)⒈临床症状和体征：发热、体弱、体重进行性下降骨痛、贫血、出血原有药物无效临床表现和实验室检查⒉实验室检查：具有下列之一和以上者⑴血或骨髓原粒细胞占有核细胞10%～19%⑵外周血嗜碱性粒细胞≥20%⑶与治疗无关的血小板进行性减少（＜100×109/L）或治疗无效的血小板增加（＞1000×109/L）临床表现和实验室检查⑷治疗无效的WBC增加和脾大⑸除Ph染色体以外又出现其他染色体异常⑹粒单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加而集落减少⑺骨髓活检显示胶原纤维显著增生。加速期可维持几个月至数年临床表现和实验室检查三、急变期(BP/BC)为CML终末期，临床与AL类似，多数为急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞、红细胞等类型急性变预后极差，往往在数月内死亡诊断与鉴别诊断凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变、脾大、Ph染色体或BCR-ABL融合基因阳性即可作出诊断对于临床符合CML而Ph染色体阴性者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测Ph染色体尚可见于2%的AML、5%的儿童ALL及其25%的成人ALL，应注意鉴别诊断与鉴别诊断不具有Ph染色体或BCR-ABL融合基因，临床特征类似于CML的疾病，归类于骨髓异常增生综合征/骨髓增殖性肿瘤。诊断与鉴别诊断⒈其他原因引起的脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等各病均有各自原发病的特点，并且血象、骨髓象、染色体等无CML的改变诊断与鉴别诊断⒉类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应原发病的临床表现白细胞数可达50×109/L，粒细胞浆中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞不增多NAP反应强阳性，Ph染色体阴性血小板和血红蛋白多正常，原发病控制后，异常血象很快恢复诊断与鉴别诊断⒊骨髓纤维化原发性骨髓纤维化症脾大明显，血象中白细胞增多，并出显幼稚粒细胞等，易于CML混淆但原发性骨髓纤维化症的外周血白细胞数一般比CML少，多不超过30×109/L，且波动不大。NAP阳性此外幼红细胞持续出显于外周血中，红细胞形态异常，特别是泪滴形红细胞易见，Ph染色体或BCR-ABL融合基因阴性，部分JAK2基因阳性多次多部位骨髓穿刺干抽，骨髓活检网状纤维染色阳性治疗CML治疗着重于慢性期治疗初始目标为控制异常升高的WBC，缓解相应症状及体征最终目标是力争达到血液学、细胞遗传学、分子生物学三个层次的缓解，避免疾病进展治疗㈠白细胞淤滞症的紧急处理⒈白细胞单采⒉并用羟基脲，要注意水化、碱化尿液，每日尿量保证2000ml治疗㈡甲磺酸伊马替尼（imatinib，IM）是第一个用于CML治疗的靶向药物为2-苯胺嘧啶衍生物，是一种酪氨酸激酶抑制剂（TKI），能特异性阻断ATP在酪氨酸激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。另外也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生长因子（PDGF-R）的活性治疗对于IM治