2012山东省农民专业合作社省级示范社申报书.doc

附件2： 山东省农民专业合作社 省级示范社申报书 （标准文本样式） 申报单位： 县级主管部门： 市级主管部门： 联系人（市级）： 联 系 电 话： 申报日期： 山东省农业厅制 目 录 1、合作社基本情况 2、合作社基本信息表 3、成员交易及盈余返还表 4、农民专业合作社成员出资清单表 5、推荐审核意见 6、附件： （1）合作社章程 （2）合作社营业执照 （3）合作社组织机构代码证 （4）合作社税务登记证 （5）合作社登记成员名册 （6）合作社成员出资原始清单 （7）主要管理制度 （8）资产负债表、盈余及盈余分配表（2011年） （9）审计报告（2011年） （10）执行的生产质量安全标准 （11）生产基地认定证书 （12）产品质量认证证书 （13）产品商标证 （14）获得的名特优产品、知名商标品牌证书 （15）获得其他表彰奖励文件或证书 （16）合作社“三会”会议记录（2011年）。 （17）市级示范社认定文件 （18）其他相关资料 一、合作社基本情况 1、基本概况 2、运行管理情况 3、生产经营服务情况 4、经营效益情况 5、其他情况 二、合作社基本信息表 合作社全称通讯地址邮政编码法定代表人姓名身份联系电话电子邮箱注册登记时间办公场所（租/自有）网址银行账户名称及账号成员数（个）农民成员数（个）注册商标名称主要业务范围获得主要名牌名称主要服务内容生产基地认定主要营销方式农产品质量认证商品或 服务名称单位 亩/头/只数量有无质量可追溯投入品统一购买%产品统一销售%主要生产或服务质量标准合作社类型种植业 畜牧业 渔业 林业 水利 农业服务业 农村二三产业 产品主要销往地区本县 本市 本省 省外 国外 主要服务区域本县 本市 本省 省外 国外 出资情况成员出资总额(万元)资产情况总资产（万元）出资成员数（个）资产负责率%农民成员出资额（万元）2011年经营总收入（万元）货币出资金额（万元）2011年可分配盈余总额（万元）每股金额（元）2011年出资分红总额（万元）是否提取公积金是否建立成员账户2011年交易量（额）社员吨 2011年按交易量（额）比例返还盈余总额（万元）万元非社员吨2011成员人均纯收入（元）万元2011年成员大会次数2011年理事会次数2011年监事会次数内部管理制度会议制度○成员大会职责○理事会职责○理事长职责○监事会职责○ 培训制度○财会制度○分配制度○生产技术规程○带动非成员农户数（户）比同业非成员农民收入非成员收入（元）增长% 三、2011年成员交易及盈余返还表 成员姓名单位交易量（额）盈余返 还金额剩余盈余 返还金额成员签名产品1产品2 四、农民专业合作社成员出资清单表 成员姓名 或名称出资方式出资额（元）成员签名合计 法定代表人签字_______ 年 月 日 五、省级示范社推荐审核意见表 申报单位 意见本社对以上内容的真实性和准确性负责，特申报省级示范社。 法定代表人签名： 申报单位章： 年 月 日县级农业主管部门考察意