呼吸内科高级职称辅导第三章免疫宿主受损(ICH)的肺部感染.doc

第三章 免疫宿主受损（ICH）的肺部感染 一、ICH肺部感染病原体类型 细胞免疫受损的肺部感染以细胞内寄生菌为主。体液免疫受损的以细胞外寄生菌为主。 1、粒细胞缺陷：⑴粒细胞减少：化疗或移植易减少，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。骨髓移植时除上外还有肺孢子菌和巨细胞病毒。⑵功能异常：高IgE综合征时趋化障碍主要病原体是金葡、嗜血流、肺链。氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。粒缺（低于500/mm3）并发VAP时G-（铜绿假单胞菌）是最常见的病原体。 2、细胞免疫缺陷：如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌；⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等；⑶病毒如主要是疱疹病毒包括巨细胞病毒；⑷原虫如弓浆虫。 3、体液免疫缺陷：补体缺乏如免疫球蛋白缺乏，对荚膜抵抗力下降，缺乏调理，IgM形成减少，易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。 4、皮肤粘膜的完整性受损：寄植菌或耐药菌侵入。如金葡、表皮、铜绿等。 二、ICH肺部感染的诊断： 1、免疫机制受损的认定 继发性免疫损害多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史，不难确定。儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损，发病晚，至青年期才出现症状，但反复发作是其特点。凡中青年患者的奇特感染可能HIV感染和AIDS，都应检测HIV。 2、临床表现 ⑴ICH肺炎总体特点：①起病大多隐匿，但可速至极期。②高热很常见难复正常。③咳嗽少见多属干咳，胸痛不常见。④病变大多为双侧性，实变征象少见%。肺不张可以是感染的一种早期或唯一征象。⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢，肺孢子菌数量多，复发率高。⑥真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱。常有症状与体征分离。 ⑵病因与鉴别诊断线索①ICH的肺部浸润、发热鉴别诊断的最主要线索：病灶出现与病情进展迅速程度；胸部X线征象（ICH首选检查方法，但CT则更为准确）。以及PO2稳定程度。②需鉴别的常见非感染性病因：放射性、药物性损伤、肿瘤性浸润、肺栓塞、肺泡出血等。 3、病原学诊断 ⑴非创伤性诊断措施：痰培+痰检、血培、痰尿抗原测定、血清学及分子生物学。 ⑵创伤性诊断措施：纤支镜检（包括PSP、BLA、Pro- BLA、TBLB）、经皮肺穿活检、开胸肺活检（ICH最可靠诊断方法） 三、ICH肺部感染的治疗原则 ⑴基础病不同ICH肺部感染病原体不同；⑵选用的抗菌素应具备如下特点：属杀菌且有高度活性，适宜静脉给药达有效浓度，毒性低不易耐药。如肺孢子菌应选用SMZCO、戊烷脒治疗；⑶重建免疫机制及基础病治疗，如停用或替代或补充；⑷如有重症或呼衰，应呼吸支持：先无创，无效再有创，对呼吸支持应持积极态度；⑸出现肺部浸润发热症状，停用或减少免疫抑制药，但应以保证生命为重点；⑹如非感染因素所致则应加用激素，短程冲击。 四、病毒性肺炎—巨细胞病毒性肺炎（CMV） 是以受感染细胞形成巨大的A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为特征的病毒性肺炎。大多数是无症状隐性感染，但在免疫功能低下和婴儿中可引起严重的肺部感染而导致死亡。近年来随着骨髓和器官移植的开展和艾滋病患者的不断增多，CMV已经成为该两种情况下最常见的致病菌。 【流行病学】主要发生于实体器官移植后1-4月；在骨髓移植和HIV/AIDS患者中发病率最高。其主要发病机制是细胞免疫的降低或受损，IFN分泌减少。 【临床表现】呼吸道症状；全身症状；呼吸困难进行性加重，低氧血症；两中下肺弥漫性浸润；外周血粒细胞下降或ALT升高。 【诊断】 1、标本采集：⑴血标本：适用于筛查和监测，以外周血WBC中的病毒成分最为敏感；⑵下呼吸道标本：最主要和常用的方法是经纤支镜经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗，查CMV中的包涵体、抗原、DNA、mRNA； 2、实验室诊断方法：⑴经典方法: ①多次直查包涵体;②电镜查病毒颗粒;③病毒分离培养得到CMV;④细胞培养敏感性最高但费时长. ⑵早期抗原免疫荧光检查:适用BAL中CMV检测,阳性细胞＜10为低感染水平,是治疗起始或终止指标;＞80高水平病毒血症需治疗; ⑶病毒抗原检测:目前最常用,检测外周血淋巴细胞PP65阳性细胞数量,优点:可实现早期诊断、可定量分析、可预测发生和预后、不需培养、简便不需特殊设备；缺点：预测治疗后复发方面效果不佳。⑷CMV的DNA检测：①定性PCR检测—最敏感方法，但不能区分是潜伏的还是活动的；②定量PCR检测—可预测CMV肺炎和监测抗病毒药疗效，还可用于治疗后复发的预测。⑸CMV的mRNA检测：mRNA是活动性感染最特异的指标，用于早期预测和防治。⑹CMV血清抗体检测：IgM—帮助诊断；IgG—曾感染过，4倍以上增高有价??。目前广泛应用的方法：病毒血症、抗原血症、DNA血症。