消火器点检票-fire.doc

別記様式第１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （その１）○ 消　　火　　器　　具　　点　　検　　票　　名　　称防　火 管理者 eq \o\ac(?,印)所　　在立会者 eq \o\ac(?,印)点検種別機器点検点検年月日　　年　　月　　日　　～　　年　　月　　日点 検 者資格　　　番号 点 検 者 所属会社社名　　　　　　　　　　　　　　TEL 氏名  eq \o\ac(?,印)住所 点　検　項　目点　検　結　果措置内容消 火 器 の 種 別判　定不良内容ＡＢＣＤＥＦ機　　器　　点　　検設置状況設置場所設置間隔適応性耐震措置表示?標識消　火　器　の　外　形本体容器安全栓の封安全栓使用済みの表示装置押し金具?レバー等キャップホース?????????????栓指示圧力計圧力調整器安全弁保持装置車輪（車載式）ガス導入管（車載式）備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　消火器の種別欄は、該当するものについて記入すること。Ａは粉末消火器、Ｂは泡消火器、Ｃは強化液消　　　　 　　　　火器、Ｄは二酸化炭素消火器、Ｅはハロゲン化物消火器、Ｆは水消火器をいう。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は不良個数を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　５　措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 別記様式第１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消火器具（その２） 消　火　器　の　内　部　等　?　機　能?内筒等 本体容器本体容器内筒等液面表示薬剤 消火性状消火薬剤量加圧用ガス容器カッター?押し金具ホース開閉式ノズル?切替式ノズル指示圧力計使用済みの表示装置圧力調整器安全弁?減圧孔 （排圧栓を含む。）粉上り防止用封板パッキンサイホン管?ガス導入管ろ過網放射能力消火器の耐圧性能火用具 簡易消外形水量等備　　考測定機器機 器 名型　　式校正年月日製造者名機 器 名型　　式校正年月日製造者名 器 種 名設 置 数点 検 数合 格 数要修理数廃 棄 数備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　消火器の種別欄は、該当するものについて記入すること。Ａは粉末消火器、Ｂは泡消火器、Ｃは強化液消 　　　　火器、Ｄは二酸化炭素消火器、Ｅはハロゲン化物消火器、Ｆは水消火器をいう。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は不良個数を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　５　措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。