马关节镜的研究进展.doc

PAGE \* MERGEFORMAT- 9 - 马关节镜的研究进展 272-280 滑膜结构关节镜的选择 几乎所有的滑膜结构都可以使用关节镜进行探查。这证明了小型的关节镜现在可以使用，并且能提供高质量的图像。对很小的关节和滑膜结构探查的实现能进一步增强医生的诊断能力，因为通常要在做出诊断或确立预后之后才能进行直接探查。 远端指间关节（蹄关节） 蹄关节的背面和掌面/跖面的入路已有所报道。背侧入路的建立是为了检查和摘除小的伸肌突起片段，以及移除外伤导致的中节指骨远端的碎片。尽管关节内的可见度有限，但还是可以看见指骨末端关节缘的背侧，也能看见中节指骨关节面的近背侧。通过对关节镜进行调节也可以看见中节指骨远端髁部的关节缘。直径2.7mm的关节镜适用于进入背侧的空腔，尤其适用于小型动物或幼龄动物。而直径4.0mm的能较为容易地进入成年动物的关节内。 马仰卧保??，先用10-15ml的乳酸林格溶液扩张关节。在距蹄冠2cm左右、距背侧中线1.5-2cm左右处做关节镜入口。入口可以是常规的穿刺切口，但使用尖锐的套管针有助于穿透纤维关节囊。 由于经常会发生滑膜增生，鉴别碎片变得很困难。电动削刨器有助于提高碎片清晰度，在治疗时也可能会用到滑膜切除术。据Boening等人报道，在摘除伸肌突起片段的21匹马中，有19匹效果良好，手术后2-10周便陆续恢复了工作能力。 蹄关节的掌面/跖面入路也有报道。尽管这方面的关节入路在临床上很少见，但对于舟状骨骨折的评估、中节指骨或远节指骨的某些罕见骨折、一些穿透创、关节的彻底灌洗以及对患有脓毒症的关节实施滑膜切除术这些方面是有用的。马侧卧保定，用前面提到的方法扩张关节。刚沿轴到达侧支软骨掌面/跖面末端附近就可以明显感到掌面/跖面的扩张。沿轴向神经血管束处做一穿刺口，随着远侧肢体最大程度的拉伸，使用尖头套管针可以使关节镜的套管到达蹄楔部的顶点。一旦纤维囊被穿透，锥形球头穿刺针便可用于关节的最终定位。4mm的关节镜很容易便可以进入该关节腔中。 舟状骨的背侧、中节指骨的远端关节面附近、远节指骨关节面最近处（关节扩张到最大时）以及籽骨侧韧带的边缘处都可以看到。外侧的关节囊比内侧的关节囊大，这使得外侧入路比较简单。已有人提出用这种技术可以实现籽骨侧韧带切开术，但具体细节还没有确定。 近端指间关节（系部） 系关节的关节镜检查很少见，但是有关于摘除中节指骨近端关节面处由于外伤或发育导致的碎片的报道。第一作者在直径2.7mm关节镜的视野下的自近节指骨外侧移除了一大块外伤造成的碎片，且明确了在成年马的关节脓毒症灌洗和滑膜切除术中是完全可以使用4.0mm关节镜的。关节入口和视野范围与蹄关节背侧入路是一样的。在做切口需要扩张前关节，以保证关节镜在关节中进入的足够远，直至能够看见中节指骨的近端。有报道指出在该处进行关节镜手术后会出现关节囊纤维增生。 肘关节 就关节总量而言，肘关节属于大关节。然而关节镜进入肱桡关节是受到限制的，尽管可以很容易进入肱桡关节近端外侧大的穹窿中，但这一点在临床上是没有意义的。读者可以通过查阅一些原始文献来了解关节镜和器械进入关节的详细位置。需要注意的是，血管神经的位置使得从内侧进入肱桡关节变得更加复杂，这点和人肘关节的情况是一样的。也有报道指出，70°的关节镜可用于检查大部分关节头端表面的。Nixon也发现，背侧卧适用于在同一病例身上做内、外侧两个切口的情况。然而，肘关节是比较难做关节镜入口的关节之一，笔者建议在接触临床病例之前，应先采用将标本背侧卧的方法来熟悉该关节。 在临床上，采用这种关节镜手术入路的主要是涉及到肱骨或桡骨外侧的囊性病变的病例。使用内侧入路能充分暴露肱骨髁，有利于进行肱骨病变清创术，但即便使用了断裂牵引器来分离关节，这种方法也无法进入径向骨髁病变部位。侧面入路更容易完成，并且神经血管损伤的风险更小，但临床上对肱桡关节部分产生严重影响的情况是很少见的。通过三头肌的近端入路也比较容易完成，并且可以看到部分肱骨上髁、尺骨的近端部（包括肘凸的关节部）和部分指深屈肌。该方法已被证明可应用于尺骨鹰嘴的感染性病灶清除术中。 髋关节 马髋关节的诊断以及潜在的治疗性用途已有了两种独立的评估方法。所研究对象为马驹，也有对成年马进行研究的。这两项研究使用的都是标准的4mm关节镜。马侧卧保定，用16或18号的15cm脊髓穿刺针（或16号静脉导管的针鞘）穿刺进入关节，并注入液体使其扩张。马驹的关节的扩张需要25ml的液体，成年马则需要60ml。尽管Nixon认为70°的关节镜能提高对股骨头内外侧大部分区域评估的准确度，但在大部分病例中，使用4mm关节镜和套管系统就可以提供足够的视野。成年马需要使用更长的关节镜(Storz公司)是因为常规关节镜的长度是有限的。对于体重超过300kg的马来说，需要准备更长