IBD治疗中应遵循的基本原则.docVIP

欧阳钦：IBD治疗中应遵循的基本原则 胃肠病学?2013-04-26? HYPERLINK javascript:void(0); 发表评论? HYPERLINK javascript:void(0); 分享 ?? ? ???1．治疗前核实诊断 ? ? ? ?IBD诊断的不确定性，使核实诊断成为临床处理的第一要务。由于这一诊断影响深远，意味着长期的治疗、患者生活方式改变，甚至人生目标的重新定位，再三强调核实诊断都不为过。? ? ? ?在排除诊断方面，在新的时期，除了各种感染性疾病外，人类免疫缺陷病毒（HIV）与移植物抗宿主反应（GvHR）相关的机会感染、自身免疫性肠病、药物性肠病、缺血性肠病、嗜酸性细胞性肠炎、肠道细菌增生过长（BOG）和肠道淋巴瘤等加入了新的鉴别诊断谱，应逐一审视，予以排除。? ? ? ?在诊断条件方面，国外学者特别依重病理检查确诊IBD，而国内IBD病理确诊率低，使我们面对着众多的临床拟诊病例，在处理上???须慎之又慎、掌握分寸、避免误诊误治。因为如将感染性肠病误诊为本病，贸然使用激素、免疫抑制剂、生物制剂，将导致严重的后果。在此，应强调认真搜索临床、内镜、影像学和病理学资料，进行深入细致的分析，并密切随访观察，以力求确诊。确诊的IBD，在病程中可能因夹杂各种感染、药物或应激等多种诱因，如艰难梭菌（Cd）和巨细胞病毒（CMV）感染、非甾体消炎药（NSAIDs）应用等，使病情加重，处理中亦应找准症结,才能药到病除。 ? ? ???2．全面评估病情 ? ? ? ?包括临床类型、活动性、严重度、病变范围／部位以及肠外表现和并发症，是选择治疗方案、处方用药、判断预后的前提和基础。? ? ? ?若为初发型，一般疗效较好，慢性活动型则病情顽固，不易缓解；活动期需控制炎症、诱导缓解，监测黏膜愈合（mucosal healing），缓解期则应维持治疗、预防复发以及防止并发症；对不同严重度患者采取“对号入座、量体裁衣”的治疗，重症病例限期未缓解者应行外科手术；病变的部位／范围决定不同的给药途径和方法，如全结肠 HYPERLINK /wiki/essentials.php?group_id\t _blank UC以系统治疗为主，远段结肠UC则以局部治疗为主；小肠型 HYPERLINK /wiki/essentials.php?group_id\t _blank CD应以布地奈德、免疫抑制剂为主，结肠型CD可用5-氨基水杨酸（5-ASA）；并发症是疾病严重度的指征，UC合并肠狭窄应警惕癌变、CD合并肠狭窄应注意区分炎症性抑或是纤维性，后者多需外科手术治疗。? ? ? ?此外，用药史、手术史亦应作为治疗的参考；在治疗过程中还应反复、定期评估，甚至终身监测（life-longmonitoring）病情变化，发现预后指标（predictors），考核疗效。各种疾病活动指数（DAI）和内镜评估指标可用于临床和科研的目的，以客观、量化地反映疾病的活动性、严重度、病变范围和治疗反应等。? ? ? ?3．早期有效治疗? ? ? ?借鉴类风湿性关节炎的治疗经验和关节损伤评分，早期积极治疗可及时诱导缓解、最大限度避免结构破坏、保持器官功能。一旦发生组织损伤，即便有效治疗亦难以恢复。早期有效治疗尚可促进黏膜愈合、减少激素使用、降低复发率和手术率等，是成功治疗的关键。? ? ? ?Ordás等的Meta分析显示，早期使用英夫利西（IFX）或联合免疫抑制剂可有效控制CD的发作，促进黏膜愈合，减少激素使用、降低住院率和手术率。新近提出深度缓解（deep remission）的概念，实际上包括临床缓解和黏膜愈合（肉眼和镜下），更强调治疗时机，应在适当的时间运用适当的方案和药物，以达到限期缓解的目标。? ? ? ?4．长期维持用药? ? ? ?IBD具有反复发作、顽固不愈的特征。一项丹麦的大宗病例长期随访资料显示77％的患者在25年内均呈慢性复发病程，其间任一时段均有近50％为慢性活动；CD则更胜一筹，几无治愈可言。由于慢性活动，并发症增加而致残。因此特别强调诱导缓解后长期维持、甚致终身用药。即通过序贯治疗（sequential treatment）方法，达到长期缓解。关于是否停药、何时考虑停药，最近法国学者Beaugerie通过Meta分析强调至少应维持用药3～4年以上才可考虑停药，但仍应密切观察有否复发，酌情长期用药。? ? ? ?近年提出新的治疗目标，对维持缓解的要求更高，更需长期监测和维持治疗。患者的依从性是公认影响疗效最重要的因素，有报告表明，用药量低于医嘱80％，则复发率增加5倍。对此，加强医患沟通和患者教育极为关键。维持治疗的药物与疾病特征和诱导缓解的用药有关