3基理论培训课件.1.ppt

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2017-04-22 发布于北京
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3基理论培训课件.1

三基理论技能培训;目录;住院病历书写要求;㈠首次入院记录;【病史】;【现病史】;【病史】;【体格检查】;【初步诊断】;㈡再次或多次入院记录; ㈢ 24小时内入出院记录患者住院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。㈣ 24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡原因、死亡诊断和医师签名。 ;二、病程记录书写;㈠首次病程记录;㈡日常病程记录;㈢上级医师查房记录;（四）有创诊疗操作记录;㈤交（接）班记录;㈥转出（入）科记录;㈦阶段小结;㈧术前小结; （九）术后记录;（十）抢救记录;(十一)出院记录和死亡记录;(十一)出院记录和死亡记录;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;三、特殊记录书写;四、知情同意书书写;四、知情同意书书写;四、知情同意书书写;六、医嘱书写;㈡长期医嘱单;;㈢临时医嘱;㈢临时医嘱;《医疗文书规范与管理》补充规定;病历书写质量总体评价;病历书写质量总体评价;谢谢！