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第二节 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统中最常见的肿 瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 【病因】引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下 列危险因素相关。 1．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、 皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显 著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、β -萘胺、4-氨基 双联苯等。潜伏期长，可达15～40年。对致癌物质的易感性 个体差异极大。 2．吸烟是最常见的致癌因素，大约1／3膀胱癌与吸烟有 关。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物 质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱肿瘤的危险性 也越大。 3．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危 险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱 发膀胱癌，以鳞癌多见。 4．其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的 代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究 资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺 失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细 胞无限增殖，最后形成癌。 1 【病理】常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方 式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的 影响最大。 1．组织类型95％以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移 行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占2％～3％。近1／3的膀胱 癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹 肌肉瘤，好发于婴幼儿。 2．分化程度 1973年，世界卫生组织(WHO)根据膀胱肿瘤 细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌 I 级，分化 良好；尿路上皮癌Ⅱ级，中度分化；尿路上皮癌Ⅲ级，分化 不良。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004年 WHO 将膀胱 等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路 上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上 皮癌。 3．生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌 局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移行细胞癌多 为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不 同生长方式可单独或同时存在。 4．浸润深度是肿瘤临床(T)和病理(P)分期的依据。根据 癌浸润膀胱壁的深度(乳头状瘤除外)，多采用 TNM 分期标准 分为：Tis 原位癌；Ta 无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有 层；T。浸润肌层，又分为 T2a 浸润浅肌层(肌层内1／2)，T2b 2 浸润深肌层(肌层外1／2)；T3浸润膀胱周围脂肪组织，又分 为 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿 瘤侵犯膀胱周围组织；T。浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等 邻近器官。临床上习惯将 Tis、Ta、和 T1期肿瘤称为表浅膀 胱癌。病理分期(P)同临床分期(T)。 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织 及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆 腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结群。浸润浅肌层 者约50％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管 内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。 血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿 瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 临床表现发病年龄大多数为50～70岁。男性发病率显著 高于女性，约为4：1。血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症 状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病 人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少 与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿 一般较轻。 尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤 坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起 始即有膀胱刺激症状，预后不良。有时尿内混有“腐肉”样 坏死组织排出；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造