4月普外科業務学习---胆囊切除术后综合症的应对.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 8 普外科业务学习记录时间2015年4月14日 下午:16：00—17：00地点 主持人XX副主任医师主讲人 参加人员胆囊切除术后综合症的应对 胆囊切除术后综合症 　?? 胆囊切除术后综合症（postcholecystectomy syndrome）是指胆囊切除术后原有症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生，系一组症状的组，常见症状有腹痛，复发性胰腺炎，黄疸，胆总管扩张，肝功能障碍等。 胆囊切除术后综合症的病因：　? 病因有以下几种可能：??? ①Oddi括约肌功能紊乱。约占胆道术后问题的2.4%，对此症目前尚无好的确诊方法。??? ②术前误诊而一直未被发现和治疗的 疾病如裂孔疝、结肠功能异常，应激性小肠综合征，消化性溃疡等，依靠相关检查来确诊。??? ③不少作者认为有精神心理因素而无需处理。 　　胆囊切除术后出现胆囊切除术后综合症可能与以下因素有关：　　1.术中对胆管的损伤，由于胆囊和肝外胆管存有较大的解剖学变异，或术者经验不足，可能在术中损伤肝外胆管，引起术后的胆管狭窄，少数继发于术后的胆管周围感染而造成胆管的损害或闭塞性胆管炎。　　2.Oddi括约肌狭窄和缩窄性Vater乳头炎，术后造成这些病理变化的原因不清，可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎症水肿有关。　　3.术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱，可影响胆汁的排泄，Oddi括约肌紧张度和胆总管的压力，对本病的发生可能起一定作用。 ??? 综上所述，胆囊切除术后综合症的发病原因主要有以下几个方面：首先术前诊断不正确，误将溃疡病、胰腺炎、膈疝或冠心病诊断为慢性胆囊炎作了胆囊切除术，这是最常见的原因。其次，在施术前对胆道系统未作全面检查，忽略了胆总管下段炎性痉挛或肝内外胆管结石。此外，可由胆囊切除术本身造成，如胆囊管留得过长或在扩大的胆囊管内残存有结石，还有可能在断端形成神经纤维瘤，或手术损伤胆管等。??? 由于胆囊切除术后综合症不是一个非常确切的诊断名词，所以70年代以后，随着内窥镜和影像学诊断的普遍开展，胆囊切除术后综合症的诊断已经逐渐为具体疾病的诊断所代替。胆囊切除术后综合症发病机理：一、胆系疾病所致　　胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，外伤性胆管狭窄等。　　1.胆管结石 　　是胆囊切除术后综合征最常见的原因。可分为残留结石和再发结石，文献报告发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%.　　（1）残留结石 术中未取净之结石，又可分为：①可避免的残留结石：多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。②难于避免的残留结石：术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。　　（2）再发结石 手术时已取净，以后又发生的结石，很难判断。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石　　2.胆管损伤后狭窄 　　也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%之间，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。　　3.胆囊管遗留过长 　　胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15.2%.由于术者经 验不足，急性炎症期手术，解剖异常，或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。胆囊切除时要重 视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5cm处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。　　4.胆道术后功能紊乱 　　年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。　　Sugawa经ERCP检查胆囊术后综合征73%有阳性发现，27%无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合 征中，15例经ERCP测压发现2例（14%）乳头肌功能紊乱，胆管压力改变，Oddi括约肌痉挛引起胆总管扩张。Tanaka认