零售企业GSP认证申报材料模板-李冀龙.docVIP

药品经营质量管理规范(GSP)认证申报材料模板 认 证 申 报 材 料 模 板 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局市场科制 2015年6月 ××××药店 GSP认证(零售/零售连锁企业) 申 报 材 料 申报人：×××× 联系电话： 申报日期：××年××月××日 申报材料目录 序号内 容页 号1××药店GSP认证申请书12××药店GSP申报材料以及所附数据真实性的声明23××药店GSP无经营违规假劣药品的情况说明34县局对××药店GSP出据的相关许可证明文件(材料真实证明、电子监管证明、无假劣经营行为证明等)4-×5××药店申请书一份(表格9页)×-×6××药店相关证照复印件(经营许可证正副本、营业执照正副本、组织机构代码证正副本、GSP证)×-×7××药店花名册×8××药店从业人员的资质复印件(任命文件、身份证、学历证、上岗证（含胸卡及证书，注：包括加盖培训部门公章的培训成绩页）、资格证、健康证等)×-×9××药店药品质量管理机构设置图表×10××药店营业场所所在位置×11××药店平面布局图×12××药店经营质量管理文件目录×-×13××药店房产证或者租赁合同×-×14××药店其他材料×-×××药店GSP认证申请书 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局： ××药店成立于×年×月×日，现执有的药品经营许可证，证号为：滇CA/DA332××，发证机关：×县局，发证日期：×年×月×日，有效期：×年×月×日，地址：××，经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品*，经营方式：零售/零售连锁(以上内容以许可证为准)，变更的情况(无变更可不写)，GSP认证情况：第一次认证时间，证号；第二次认证时间，证号；第×次认证时间，证号；现执有的GSP证情况(GSP证号、发证日期、有效期)，药店现有员工×人，其中执业药师(主管药师、药师、药士及药师协理)×人，上年销售额为×万元，经营面积×平米。 药店经×长时间的准备，并经药店自查，现已符合新版GSP要求，特向贵局申请进行GSP认证。 ××药店 ×年×月×日 ××药店GSP申报材料真实性的声明 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局： 我药店向贵局呈报的《药品经营质量管理规范》认证申请的所有资料均真实、有效、合法，并承诺对申请材料内容的真实性负责。若有虚假，愿承担因此而需承担的一切法律及经济责任。 特此承诺 ××药店 ×年×月×日 ××药店GSP无经营违规假劣药品的 情况说明 怒江傈僳族自治州食品药品监督管理局： ××药店一年来严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。 ××药店 ×年×月×日 县局对××药店GSP出据的相关许可证明文件 1、材料真实证明； 2、电子监管证明； 3、无假劣经营行为证明。 注意：所有证明文件必须是县局的红头便签打印，如不发给企业许可证副本，需进行说；许可证有变更，未发证(正本)，需在证明中说明变更的前后变化。 ××药店申请书一份(表格9页) 附表1 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： ××药店 （公章） 填报日期： ×××× 年 ×× 月 ×× 日 受理日期： 年 月 日 云南省食品药品监督管理局制 企业名称××药店E-mail××通讯地址怒江州×县×路电话××邮编××注册地址（经营地）许可证上的地址营业执照住所地址营业执照上的地址仓库地址无仓库总面积无批发委托配送的企业名称××公司零售连锁委托配送的企业名称××公司经济性质个体/连锁经营方式零售经营范围许可证上的范围开办时间年月日职工 总人数×人上年销售额（万元）×万元法定代表人×××职务法人执业药师或技术职称×××企业负责人×××职务企业负责人执业药师或技术职称×××企业质量负责人×××职务企业质量负责人执业药师或技术职称×××质量管理部门 负责人×××职务质管部 负责人执业药师或技术职称×××联系人×××电话×××传 真×××一年内有无违规经营或经销假劣药品问题无问题的说明 违规经营或经销假劣药品××药店一年来严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规的要求经营药品，无违规经营及经销假劣药品的行为。 企 业 基 本 情 况××药店成立于×年×月×日，现执有的药品经营许可证，证号为