药品经营许可证换发示范文本-换证申请.doc

换证申请 廊坊市食品药品监督管理局： 本企业《药品经营许可证》已到换证日期，现申请换发《药品经营许可证》。具体情况如下： 企业名称：廊坊市安次区***大药房 注册地址：廊坊市安次区**镇**村 法定代表人：*** 企业负责人：*** 质量负责人：***（技术职称） 处方审核员：***（技术职称） 经营范围；处方药与非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）。 联系人：*** 邮编：xxxx 联系电话：****** 申请人：(手签) 申请日期： 201X年 X 月 X 日 注：请用A4纸打印以下材料，并统一用宋体书写。申请日期在中心申报时填写（此备注打印时删除） 换证材料目录 序号换证材料页号备注1换证申请2《药品经营许可证》、GSP认证证书、???营业执照》复印件3拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书、聘书4换证企业的房屋产权和使用权证明；5包含企业名称、经营地址、仓库地址的经营场所、仓库的地理位置图和平面布局图6企业质量管理文件及主要设施、设备目录7换发药品经营许可证申请审查表8其他（材料真实性保证声明、委托书等） GSP认证证书复印件 药品经营许可证 正、副本复印件 药品经营企业 营业执照复印件 法定代表人 身份证正反面复印件 法定代表人 全日制最高学历毕业证复印件 法定代表人 药学相关资质证明复印件 法定代表人个人简历 姓名张XX性别男/女出生年月19XX.XX民族汉拟任职务经理学历本/专科技术职称（药学相关资质）专业XX身份证号13X0XX19XXXXXXXXX联系电话13XXXXXXXXX工作简历起止时间工作单位职务/岗位19XX.XX--20XX.XX 20XX.XX—20XX.XX 20XX.XX至今中国XXX大学（全日制最高学历） 工作单位 工作单位学生 员工 法定代表人注：简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除） 企业负责人 身份证正反面复印件 企业负责人 全日制最高学历复印件 企业负责人 药学相关资质证明复印件 企业负责人个人简历 姓名李XX性别男/女出生年月19XX.X.X民族汉拟任职务企业负责人学历本科技术职称（药学相关资质）专业XX学身份证号13XXXX19XXXXXXXXX联系电话18XXXXXXXXX工作简历起止时间工作单位职务/岗位19XX.XX--20XX.XX 20XX.XX—20XX.XX 20XX.XX至今 中国XXX大学（全日制最高学历） 工作单位 工作单位学生 员工 企业负责人注：简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除） 质量负责人 身份证正反面复印件 质量负责人 全日制最高学历毕业证复印件 质量负责人 药学相关资质证明复印件 质量负责人个人简历 姓名王XX性别男/女出生年月19XX.X.X民族汉拟任职务企业负责人学历本科技术职称（药学相关资质）专业XX学身份证号13XXXX19XXXXXXXXX联系电话18XXXXXXXXX工作简历起止时间工作单位职务/岗位19XX.XX--20XX.XX 20XX.XX—20XX.XX 20XX.XX至今中国XXX大学（全日制最高学历） 工作单位 工作单位学生 员工 企业负责人注：简历请从全日制最高学历写起，记录其详细工作经历（此备注打印时删除）