05陈雅红-HIV患者的隐球菌感染病例分享讨论.pdfVIP

2013-09-26 从病例谈AIDS患者隐球菌病诊治 福州市传染病医院 感染科 陈雅红 • 患者王××，男，46岁，以“头痛、収热10 余天”为主诉于福建医科大学附属第一医 院行腰椎穿刺术，诊断隐球菌脑膜炎，幵 于福建省CDC查HIV抗体确认阳性后于 2012年11月30日转诊我院 病例一 入院查体 • T:37.4℃，P:84次/分，R:21次/分， BP:110/65mmHg，神志清楚，咽部无充 血，颈抵抗，心肺听诊无异常。腹软，全 腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨 菲氏征阴性。腹壁反射正常，双侧膝腱反 射正常，克氏征，布氏征阴性。 实验室检查 • 血常规：WBC 5.68*10^9/L,GR 71.2%,LY 11.7%,Hb 120g/L,PLT 195*10^9/L,CRP 17.35mg/L,超敏CRP5mg/L，肝肾功能、血 糖正常，真菌D葡聚糖阴性 • CD4计数4个/ul，HIVRNA定量4.5E+5IU/ml • CT：颅脑平扫未见明显异常，右肺结节影。 双肺下叶感染，左肺下叶陈旧性病灶 11月30日血培养 入院诊断 • ①.获得性免疫缺陷综合征 • ②.隐球菌脑膜炎 • ③.隐球菌败血症 • ④.肺部感染 Pfaller MA et al. Crit Rev Microbiol. 2010;36(1):1-53. 普通病房 血液恶性 肿瘤 骨髓移植 HIV 新生儿监 护病房 实体器官 移植 实体肿瘤 外科 (非移植) 合计 (n =3,640) (n =1,010) (n =377) (n =263) (n =54) (n=886) (n =863) (n =1,906) (n =6031) 念珠菌属 81.7 42.6 31.6 32.7 96.3 57.2 89.2 91.2 75 隐球菌属 4.0 2.1 0.0 48.7 0.0 6.4 1.6 1.0 4.5 其它酵母菌* 1.2 3.3 2.7 3.4 0.0 1.0 1.2 0.8 1.4 曲霉菌属 8.3 33.8 50.7 4.9 1.9 26.0 4.9 3.4 12.3 接合菌 1.1 5.2 6.4 1.1 1.9 1.7 0.0 0.6 1.4 其它霉菌* 1.6 7.6 6.4 1.5 0.0 4.7 1.3 1.5 2.7 地方性真菌 1.9 1.2 0.5 1.6 0.0 2.6 0.8 0.7 1.6 2004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%) * 其它酵母包括6例马拉色菌属 ，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌 * 其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例 白色簇孢霉 隐球菌是HIV病房IFI最主要病原体 隐球菌病的治疗一般分为3个阶段 1. 诱导治疗 2. 巩固治疗 3. 维持治疗 HIV感染者隐球菌脑膜炎治疗推荐 治疗方案 疗程 证据分级 诱导治疗 AmBd每日0.7-1.0mg/kg 联合氟胞嘧啶 每日100mg/kg 2周 A-I 伴有或易发生肾功能不全的患者：L-AmB 每日3-4mg/kg （或ABLC 每日5mg/kg）联合氟胞嘧啶 每日100mg/kg 2周 B-II 氟胞嘧啶不耐受患者：AmBd 每日0.7-1.0mg/kg； 或L-AmB 每日3-4mg/kg；或ABLC 每日5mg/kg 4-6周 B-II 诱导治疗备选方案 AmBd 联合 氟康唑 … B-I 氟康唑 联合 氟胞嘧啶 … B-II 氟康唑 … B-II 伊曲康唑 … C-II 巩固治疗：氟康唑 每日400mg 8周 A-I 维持治疗：氟康唑 每日200mg ≥1年 A-I 维持治疗备选方案 伊曲康唑 每日400mg ≥1年 C-I 两性霉素B 每周1mg/kg ≥1年 C-I 11 用药记录 氟康唑400mg qd AMB 25mg/d 氟胞嘧啶1.0g qid Nov 30th Jan 25th Dec 12th抗病毒d4T/3TC/EFV用至Jan 1st改为AZT/3TC/EFV 氟胞嘧啶1.25g qid Jan16th 不同时间腰穿检查结果 时间 2012年12月 11日 2013年1