发热待查诊断思路-俞云松教授.pdfVIP

发热的诊断和鉴别诊断 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松 发热的定义： ● 人体正常体温范围： 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高 ● 发热的定义: 当机体在致热源作用下或各种原因引起 体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为 发热（Fever） 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变 动超过1.2 ℃ 发热的分类 程度之分： 低热(=38℃) 中等热(38.1～39℃) 高热(39.1～41℃) 超高热(41℃) 发热分类 时间之分： 短程发热：1个月内 中程热：1-3个月 长程热：3个月 主要热型 弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热 不规则热 24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常 体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度 24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日 发热无规律 见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等 见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒 见于疟疾、急性肾 盂肾炎等 稽留热 弛张热 间歇热 主要热型(1) 见于回归热、霍 奇金病、周期热 等 见于布鲁菌病 见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等 波状热 回归热 不规则热 主要热型(2) 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 发热的机理 发热的机制 发热待查(FUO)定义: Fever of unknow Oringin, FUO • 经典定义： — 热程 2～3周 — 期间数次38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因 FUO病因构成 40% 30% 20% 10% 感染性疾病 结缔组织－血管性 疾病 肿瘤性疾病 原因不明 常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 病人伴发热 感染性疾病 非感染性疾病 病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫 G＋ G－ 疗效好 疗效不好 停药或降阶梯 调 整 根据耐药状况 经验性治疗 取相应 标本进 行病原 学检测 根据检测结果调整抗生素 发热待查的诊断 一、详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与 热度 病史线 索 伴随症 状 病史在诊断中的重要性 反复发热5年伴肝脾明显肿大病人  追问病史：5年前，总共养了10年奶牛） 全科病人发热近2月，从余杭转来（卖羊肉串的） 发热椎旁脓肿病人  追问病史：1年前杀过2头羊 第一次住院 患者男性，25岁 主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟， 寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ 心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” 术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现 第二次住院  体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝  此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升  心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血  颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎  右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹， 顶上有黑色结痂 追问病史 三年前有结节性红斑，以四肢末端为主， 当劳累时复发，以四肢末端为主 近年患者近2～3前有龟头溃疡病史 白塞病 二、全面体检是重要手段 患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳 体检左颈部蚕豆大淋巴结 活检