建立城乡居民大病保险问题的研究.docVIP

PAGE  PAGE 7 建立城乡居民大病保险问题的研究 　　【摘要】城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。本文将通过对淮南市城乡居民医疗保障水平调研，了解淮南市在大病保险推行过程中的政府相关具体政策制定、政府企业的合作模式、信息化平台建设、城乡居民参保待遇等情况，探析大病保险发展中存在的主要问题，并提出相应的对策，从而更好地促进城乡居民大病保险的健康发展。 　　【关键词】大病保险 报销补偿 商业保险 城乡居民 　　为了有效提高重大疾病保障水平，健全多层次医疗保障体系，国家发改委等六部委于2013年11月份印发了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，在国家确定的基本框架之下，我国各地区结合当地实情，制定大病保险实施方案。其中安徽省淮南市也于2014年全面组织实施、整体推进全省城镇居民大病保险试点工作。 　　一、淮南市城乡居民大病保险制度实施现状 　　安徽省淮南市城镇居民医疗2008年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗，近几年新农合与城镇居民基本医疗保险逐步走向并轨。基本医保在满足人民群众基本医疗方面发挥了基础性作用，但总体保障能力有限。一些重特大疾病患者，动辄要支付几万元的药费、十几万甚至几十万元的手术费用，因高额医疗费用超出家庭的承受能力，看病贵、因病致贫、因病返贫现象时有发生。为进一步完善城乡居民医疗保障制度、健全多层次医疗保障体系、提高重特大疾病保障水平，2013年12月1日，在城镇职工和居民医疗保险均已建立大额医疗救助保险的基础上，淮南市启动了城镇职工和居民医保大病保险制度。 　　（一）大病保险的筹资及保障水平低 　　大病保险制度明确了用费用支付来确定，同时减少了参保居民对病种的鉴定与分类，使老百姓报销程序更方便。即只要医疗花费达到地方确定的大病保险标准，医保机构就会自动启动报销程序。 　　淮南市城镇居民大病保险筹资标准为每人每年11元，所需资金从市城镇居民基本医疗保险基金中划转，新农合大病保险资金以新农合原统筹区为单位筹集，按照每年度每参合人口15元的标准，从新农合基金累计结余中列支，不再额外向城镇居民、农民个人收取费用，不增加城乡居民的负担。保障对象为城镇居民医保人员和新农合的参保人员，大病保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内。即符合规定的医疗费用在享受了基本医疗保险待遇等以后，一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿报销，基金按比例支付，上不封顶。大病保险起付标准依据上年度我市城镇居民实际可支配收入（2012年为2.1万元，2013年为2.2万元）作为起付线，2014年大病保险起付标准为2.1万元，2015年仍为2.1万元。新农合起付线为1.5万元。淮南市实行“一站式”结算服务，方便参保人员及时享受待遇，一个结算年度最多可以报销两次，参保人员可选一次或两次报销。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。原则上医疗费用越高，支付比例越高，个人自付越少。 　　表1 淮南市城镇居民大病保险补偿比例（%） 　　表2 淮南市新农合大病保险费用补偿比例（%） 　　注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。 　　关于参合农民的大病保险补偿情况，值得一提的是，淮南市潘集区 2013年把特大病，慢性病住院补偿封顶线由25万元提高到30万元；在乡镇医院、县级医院、县外医院住院补偿标准分别提高到85%、80%、75%，对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目补偿比例，在原补偿比例的基础上也增加10个百分点。 　　（二）城乡居民大病保险运行缓慢 　　2014年，淮南市医保中心已完成了全市622511名参保居民的大病保险投保工作，其中首批就已有8000余民参合农民获得大病保险补助。8月底，城镇居民已有352人享受到了新政策带来的实惠，共为老百姓节省210.7万元。年底城镇居民享受大病保险达541人，大病保险基金支付基本医保政策范围内费用495.34万元，政策外无支付。2015年4月，有13名城镇居民享受大病保险待遇，补偿金额35.78万元。 　　关于参合农民的大病保险补偿情况，值得一提的是，淮南市潘集区2013年全区参合人口为312613人，参合率为100.55%。全年新农合总补偿341462人，补偿总支出金额10671万元，基金总支出占累计基金的81%。2013年，该区在新农合补偿的基础上，又制定出台了大病保险统筹补偿方案，对参合病人出院新农合补偿后，大病保险再给予报销剩余的50%费用