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　　Mirizzi综合征的术前诊断及规范性处理的论文 【摘要】 目的 探讨 mirizzi综合征的术前诊断及术中处理。方法 回顾性分析27例经手术证实的mirizzi综合征诊断和治疗情况。结果 27例mirizzi综合征患者中9例(33.33%)术前确诊;27例中行胆囊切除术9例(33.33%);胆囊大部分切除术13例(48.15%)，rouxy胆肠吻合术5例(18.52%)。结论 mirizzi综合征术前确诊相对困难，但随着影像学的发展，诊断水平有所提高;术中易损伤胆管，如采用规范性处理，可降低胆管损伤和狭窄的发生。　　【关键词】 mirizzi综合征;术前诊断;外科手术 　　mirizzi综合征(mirizzi syndrome，ms)是一种相对少见的胆囊结石并发症，它可引起肝总管狭窄和梗阻，并发阻塞性黄疸和肝功能损害。国内报道其占同期胆囊切除术的1%~3%[1]，而国外其发病率为0.7%~1.4%[2-3]。我科自2000年6月至2008年6月间共诊断及治疗27例患者，占整个胆囊结石手术的0.91%(27/2978)，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组27例，男 10例，女 17例。年龄35~73岁，平均53.5岁。病程4~31年，平均12.1年。27例中22例有反复发作的右上腹部绞痛伴或不伴发热，15例有不同程度轻度以上的黄疸及反复发作的胆管炎病史。 　　1.2 实验室检查 白细胞升高23例，血清直接胆红素升高24例(均大于6.8 μmol/l，其中大于20 μmol/l有15例)，alt、ast升高23例。. 　　1.3 影像学检查 27例常规行b超检查，均提示胆囊结石，其中胆囊颈部结石23例;胆囊肿大18例，胆囊萎缩9例;肝内胆管扩张21例，胆总管扩张2例。23例行ct检查，20例行磁共振胰胆管成像术(magic resonance cholangiopancreatography，mrcp)检查，2例行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ercp);术前诊断ms有9例。 　　1.4 术中所见及术式选择 27例均行手术治疗。术中探查发现胆囊颈管结石嵌顿，引起肝总管压迫或狭窄，均符合ms的诊断标准。按照csendes分型法进行分型：ⅰ型10例，行胆囊或胆囊大部分切除术。ⅱ型，瘘口小于胆管周径1/3，共计12例，行胆囊部分切除加带蒂胆囊瓣修补胆管缺损及t管支撑引流11例(其中有2例胆囊造瘘加二期手术);行直接修补1例。ⅲ型，瘘口在胆管周径2/3，共计3例;ⅳ型2例，瘘口累及胆管整个周径;上述5例，均作胆肠rouxy吻合术。 　　1.5 结果 27例均获随访，随访时间6个月至9年，其中24例术后情况良好，无术后并发症。另外3例中，1例术后出现胆瘘，经处理而愈;2例术后再发肝内胆管结石及胆管炎。 　　2 讨论 　　2.1 分型 ms是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿与胆囊颈部有较大的胆囊管结石压迫肝总管引起肝总管狭窄，反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，结石部分或全部阻塞了肝总管。临床特点是反复发作性胆囊炎及胆管炎，有梗阻性黄疸表现;胆道影像检查可见胆囊增大，肝总管扩张而胆总管正常。1982年，mcsherry等[4]根据ercp所见，提出了一种分类法：ⅰ型为胆囊管或胆囊颈巨大结石嵌顿压迫肝总管;ⅱ型为结石部分或完全突破进入肝总管，形成胆囊胆管瘘。1989年，csendes等[5]通过对219例ms的研究，认为所谓ms和胆囊胆管瘘是同一病理过程的不同发展阶段，并进行了分型：ⅰ型为胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管(即经典ms);ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆管周径的1/3;ⅲ型为瘘管口径超过胆管周径2/3;ⅳ型为胆管壁因结石压迫而完全受损。1999年，khan等[6]根据手术方式又把ms分为两种类型：凡仅作胆囊完全或部分切除的病例属于ⅰ型;若须加做胆瘘修补，或利用胆囊残壁作胆管整形修补+t管引流，以及胆管空肠吻合的病例一律属于ⅱ型。我们认为ms分为四型更妥，有利于术式的选择。 　　2.2 术前诊断 当年mirizzi行胆道造影发现此病，但胆道造影受条件限制，术前此病的诊断率较低。经过60年的发展，目前已有b超、ptc、ercp、ct和mri等先进的影像学诊断技术，使诊断水平有所提高。b超是筛查ms的首要诊断工具，它对肝胆系统结石、胆囊炎症及胆囊肿大的诊断有很高的敏感性;但对ms诊断的敏感性只有27%[7]。ptc和ercp是诊断此症的重要手段，可通过胆道造影直接显示：结石压迫导致的胆管偏位、偏侧性(外压性)充盈缺损，凭其边缘光整的征象以判断此病的可能性。但