第四章医疗质量安全管理与持续改进(5住院诊疗管理与持续改进)(21款).docxVIP

4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制订诊疗方案提供依据和支持。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合“B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期：4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 3.对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B”，并 1.重点病种质量控制有效。 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期：4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。【C】 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期：末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 改进措施： 1. 2. 3. 改进成效： 1. 2. 3. 内部审核人： 日期：4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并； 存在问题： 1. 2. 3. 内部审核人：