- 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
乳腺手术知情同意书汇
平遥县人民医院
乳腺手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我的 乳患有 ,需要在 □局部浸润 □局麻+强化 □静脉全麻 □静吸复合全麻
麻醉下进行
□(左/右/双侧)乳腺区段切除术
□(左/右/双侧)乳腺癌根治术
□(左/右/双侧)乳腺癌保乳根治术
□(左/右/双侧)前哨淋巴结活检术
□(左/右/双侧)腋窝淋巴结清扫术
□(左/右/双侧)导管内乳头状瘤切除术
手术目的:
□明确诊断
□消除病灶
□对局部病灶达到根治或控制
□明确恶性疾病(如乳癌)的分期
手术潜在风险和对策
医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险:
心脑血管意外,包括心肌梗死,房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症;
术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命;
术中损伤胸长、胸背神经,血管及邻近器官,引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤,严重者可危及生命;
伤口出血、血肿、脂肪栓塞等,脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严重者导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;
如活检冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等;
如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;
前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能,需行腋窝清扫术。
术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。
根治手术创伤大,术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿,影响功能、手术区域皮肤感觉异常(如麻木、疼痛);
术后静脉血栓形成,引起相应部位水肿,严重??可发生肺栓塞,危及生命;
乳腺癌可复发、转移,术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等;
多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血;
因疾病本身或患者健康的原因,终止手术;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要的高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
您可能关注的文档
最近下载
- 第四章刺胞动物门之一.pptx
- 中国的经济发展.pptx VIP
- 17J008 挡土墙(重力式、衡重式、悬臂式)(最新).pdf
- 空气能热泵热水机安装使用维修手册一.pdf
- 直播运营管理全套完整教学课件.pptx
- 2023年注册监理工程师继续教育电力工程专业考试试题及答案80分.pdf
- Q∕GDW 11897-2018- 调度自动化机房设计与建设规范.pdf
- 第4课《古代诗歌四首——闻王昌龄左迁龙标遥有此寄》课件(共27张PPT)2022—2023学年部编版语文七年级上册.pptx
- PDA TR27-1998 Pharmaceutical Package Integrity英文原版资料.pdf
- Q∕GDW 11897-2018 调度自动化机房设计与建设规范.docx
文档评论(0)