李立环.pptVIP

冠心病麻醉处理的若干问题; 冠心病人的麻醉前用药;理想的麻醉前用药应使病人;麻醉前用药处方：;β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则;β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则;β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则;术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭 心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药;美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著 阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔;尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药 地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化 ;冠心病人围术期循环动力学的管理;原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血;避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：;围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快 心率增快： 增加心肌氧耗 舒张时间缩短，冠脉血流下降 影响心肌血流的自动调节 围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡;动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供 血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定;左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关 LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外）;术前心功能好的病人，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者;外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免 强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血 不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药保护心肌;避免减少心肌氧供 心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量 冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间;冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬 围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此 冠脉血流主要在舒张期，舒张时间是决定心肌血流量的另一因素;Poisseuille公式：;维持心肌氧的供需平衡应力求做到;心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关 动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有关;应用正性肌力药的指征;血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药  ;艾丝洛尔（Esmolol）在心功能中度减弱时也安全有效 美托洛尔（Metprolol）消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用 β阻滞药对： 高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心力衰竭 严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏;尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用 预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好 术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平 血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓  ; 围术期心肌缺血的监测和处理;心电图监测 ;心肌缺血的诊断标准;缺血的血流动力学指标：Lieberman以ST段下移作为缺血的标准 最可靠的缺血诱因：低血压（收缩压=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脉灌注压=50mmHg。收缩压90mmHg、MAP65mmHg、冠脉灌注压50mmHg、心率80bpm、PCWP15mmHg、CVP10mmHg，在85％的时间内无ECG改变 冠状窦血氧饱和度是非常敏感的监测心肌缺血的方法;Swan-Ganz导管监测心肌缺血;Van Daele比较PCWP监测与ECG和TEE监测; Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有争议，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性;食道超声心动图（TEE）监测心肌缺血;PTCA病人，球囊扩张使血流减少50％，TEE可见节段心肌运动减弱 心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比SWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s，TEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法 TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等 ; 围术期心肌缺血的治疗;围术期心律失常;冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化 术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤 术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压;围术期心律失常处理的原则：;决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响 左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量 心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低 心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35％，丧失则心脏失代偿 心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需