内二案例分析.doc

一、消化系统 2 消化性溃疡 病例分析：男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时。10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 化验：Hb82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L；大便隐血强阳性。评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 3分 2.失血性贫血，休克早期 1分 (二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1分 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分 4.Hb82g/L(120g/L) 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2分 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2分 3.出血性胃炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2分 2.X线钡餐检查(出血停止后) 2分 3.肝肾功能 1分 四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 1分 2.抗溃疡病药物治疗 1分 3.内镜止血、手术治疗 1分 一、消化系统 3 急性胰腺炎 女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U(Winslow法)。腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol/L。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性重症胰腺炎 4分 (二)诊断依据 1.急