病历书写模板新.docVIP

胸部CT 增强 碘普罗胺注射液18.5 243 15g 189 头颅MRI检查增强: Gsa 钆双胺注射液（欧乃影） 4.31克iv 10床：手足口 60/10 脑电图阳性。头颅MRI检查+脑电图。注意神志改变。 37床：手足口病。无发热，完善头颅B超检查+脑电图 120/15 糖2.42 19床（上机）：手足口后遗症期 MRI 增强:GSA CT增强:DPLA 结合病史症状体征考虑诊断： 今随黄娇甜主治医师查房： 今随卢秀兰副主任医师查房： 主任查房： 入院查体： 辅助检查：血常规： 血氨19umol/L， 凝血全套+DIC： 电解质：未见异常。 生化： 血沉(魏氏法)26mm/h。 卢主任结合病史症状体征考虑诊断： 处理： 血常规： 血常规：白细胞计数11.20x10^9/L；中性粒细胞比值0.872比值；淋巴细胞比值0.105比值；血红蛋白115g/L；血小板总数311X10^9/L。 尿常规： 大便常规： 尿淀粉酶： 输血全套： 免疫学 病毒抗原七项：均阴性。 脑脊液常规： 脑脊液生化： 指示：1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，2.尽快完善腰穿，3.警惕神经源性肺水肿，4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。 继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。 鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。 肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。 1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等； 2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等； 3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环； 4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。 一般查体： 体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸30次/分,体重24Kg，神志清楚，精神一般,无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音,心率85次/分，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及,肠鸣音正常，4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。肢端暖，CRT 2s。 脓毒血症 鹅口疮 鞘膜积液 肝脏查体 发热意识障碍 捂热 1、脑实质回声增强（PVEⅠ度）。 2、腹腔胀气。 上级医师查房记录 出院计划:因病情易反复，无法估计出院计划。 喘息急症处理： 患儿喘息明显，呼吸困难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，血氧气饱和度75%左右。予以加强雾化。 缺氧发作：患儿喘息明显，呼吸苦难，可见明显三凹征，立即予以心电监护，上氧，多能自行缓解。 输血：15ml/kg 速度：5ml/kg/h 输血前：输血全套、乙肝表抗，血型，交叉合血。盐酸异丙嗪口服。输血后复查血常规，写病志。 纽邦呼吸机，调整参数后 按开始通气。压力限制包含PEEP 平喘：甲强龙 q8h 氨茶碱 2mg q8h ARDS: 动脉血气：PH7.35、PCO2 50mHg、PO2 65mmHg(FiO20.40)、HCO327.6mmol/L、BE1.8mmol/L、S02 91%，Glu8.2mmol/L ，K+3.7mmol/L，Na+137mmol/L，Ca2+0.99mmol/L，lac1.7mmol/l，HCT19%，Hb 67g/l。患儿胸片结果回报：双侧可见肺实变，并可见支气管充气影，两心缘欠清晰，余大致同前。提示肺炎较前加重。患儿感染严重，有严重脓毒血症，结合血气分析，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予调整呼吸机参数，PEEP调至7cmH2O,FiO2调至0.50。继观。 转科模板： 诊疗经过：予头孢他定抗感染；二丁酰保护脏器，多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环，薄芝糖肽调节免疫功能，利巴韦林抗病毒，氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。患儿病情好转，家属要求转有陪病房，请十四病室会诊后，考虑予以转科进一步诊治，家属表示理解并同意转科。 下一步诊疗建议：1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。2、复查BNP等相关检查结果。 发热： 患儿于3天前受凉后始出现流涕，发热，中高热为主，热峰39.5℃，服退热药可降至正常，但易反复。无明显热型规律。 咳嗽： 患儿于 8 天前受凉后出现咳嗽，阵发性连声咳，5~8声/阵，喉无痰响，干咳，伴喘息，无咯血，无伴气促、发绀， 为进