2肾衰竭的诊治(刘兴国)20101029.pptVIP

肾衰竭的诊治;第一部分、肾脏的结构和功能 第二部分、急性肾衰竭 第三部分、慢性肾衰竭 第四部分、慢性肾衰竭的一体化治疗;第一部分肾脏的结构和功能; ;横膈;皮质; 泌尿功能: 调节水电解质平衡 调节酸碱平衡 排泄代谢废物及毒物 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活化VitD等 调节血压和红细胞成熟 调节钙磷代谢 ;第二部分 急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF);定 义; 病 因 1、肾前性：各种因素致有效血容量下降，肾血液灌注下降，GFR下降，原尿生成减少，肾小管对Bun、水、钠重吸收增加。如严重创伤，手术失血，大面积烧伤体液大量失液，顽固性腹泻等。 ;病 因 2.肾实质性： 肾小球疾病 急性肾间质病变（药物过敏、中毒） 肾小血管炎及肾小管疾病 ;病 因 3、肾后性： 各种尿路梗阻如结石，肿瘤堵塞或腹腔邻近肿瘤压迫。 ;; （二）临床表现特点 急性肾衰的临床表现 ? 1、肾前性氮质血症综合征 2、急性肾实质性肾功能衰竭综合征 3、急性间质性肾炎综合征 4、急性肾小球肾炎综合征 5、急性肾血管病综合征 6、梗阻性肾病综合征 ;典型急性肾衰分3期： 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期 ;1、少尿期： 病人遭受缺血、创伤、毒物等损害后1~2天出现少尿（尿量少于400ml/d）或无尿期（尿量少于100ml/d）。一般少尿期持续2~3天到3~4周，平均约10日左右。少尿期长者肾损害重，超过1个月以上，提示有广泛的肾皮质坏死 ;少尿期的主要临床表现如下： 1、 水、钠潴留 表现为全身浮肿，血压升高。肺水肿、脑水肿及心力衰竭常危及生命。 2、尿毒症症状 因尿少致使各种毒素在体内蓄积引起全身各系统的中毒症状。 3、代谢性酸中毒。 4、内分泌及代谢异常。;2、多尿期 少尿期后尿量渐增多，6-7天后可多达3-5000ml/d，说明肾功能逐渐恢复。多尿1周后，血尿素氮、血肌酐开始下降，尿毒症状逐渐改善。 ;3、恢复期 多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复，肾功能逐渐恢复。肾功能的恢复约需半年至1年时间。少数患者遗留不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不全或衰竭表现，甚至需长期透析疗法以维持生命。 ;非少尿性肾衰 非少尿型是指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿量超过1000ml。 非少尿型者临床表现较少尿型者为轻（化验指标变化轻、并发症的发生率低、病死率低、需透析者少）；但非少尿型的病死率仍有26%。;主要并发症 1、感染 感染是最常见、最严重的并发症，多见于严重外伤所致急性肾衰。并发感染者存活率低，为29%；而未并发感染者存活率高，为67%。 2、心血管系统并发症：心衰，高血压。 3、神经系统并发症：代谢性脑病。 4、消化系统并发症：恶心、呕吐。 5、 血液系统并发症：贫血。 6、电解质紊乱 高钾血症。;诊断要点： ①? 既往无肾脏病史，此次发病前有无引起急性肾小管坏死的病因 （如肾缺血或肾中毒等）。 ②? 在补液扩容后或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增多。 ③ 肌酐清除率较正常值下降50%以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高； 如急性肾衰发生在慢性肾功能不全基础上，肌酐清除率较原水平又 下降15%，血肌酐升达400ummol/L(4.5mg/dl)以上。 ④? B型超声检查示双肾增大或正常大小；指甲肌酐正常。 ⑤? 无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低于 80g/L。 ;（三）正确鉴别诊断 1、肾前性 2、肾后性 3、肾小球肾炎 4、间质性肾炎;肾穿刺活检是重要的诊断依据： 活检指征： ①病史不典型，起病较慢 ②临床表现提示可能肾小球、小血管受累 ③间质性肾炎 ④有肾外表现 ;防治原则 （1）病因学治疗 （2）ARF的治疗 1）少尿期 　①控制输液量（量出为入，宁少勿多） 　②控制高血钾 　③纠正酸中毒 　④透析疗法 ;防治原则;第三部分 慢性肾衰竭 （chronic renal failure，CRF）;定 义;发病率;分 期;病 因;病 因;发病机制;病理