卫生部对2002版规返亩修订的培训.ppt

病历书写规范;《病历书写基本规范》;变 化;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;重要调整;卫生部对02版《病历书写基本规范》的修订;病 历 书 写 规 范 培 训;第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文（和医学术语），通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。;第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。此要求进一步否定了刮、粘、涂等方法。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构“合法执业的”改为“注册的”医务人员审阅、修改并签名。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。原来的第九条（关于抢救记录）挪在第三章第二十二条病程记录要求内（八）。;第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或（近亲属、关系人）被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。;第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十五条 （对收??急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录）改为急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。;第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、（住院志）改为入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括了一切辅助检查及化验）、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（去掉了护理记录，未提到出院或死亡记录、病例讨论、会诊等是因为这些内容都包括在病程记录内容中）。;(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。;现病史;(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。;(五)个人史，婚育史、（女性患者的）月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。;(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。;病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。;(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有