·病例报道·内镜诊治胆总管异物三例.PDFVIP

·病例报道· 　 　 ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７⁃５２３２．２０１７．０１．０１５ 作者单位：３１００１３ 浙江，杭州师范大学医学院（王志勇、唐森 森、付金龙）， 杭州师范大学附属医院消化内科（吴建良、孙丽伟、 郭贇、来志超、金娟） 通信作者：王志勇，Ｅｍａｉｌ，ｚｙｗａｎｇ１５７＠ ｓｉｎａ．ｃｏｍ 内镜诊治胆总管异物三例 王志勇　 唐森森　 吴建良　 孙丽伟　 付金龙　 郭贇　 来志超　 金娟 　 　 例 １　 患者男，７２岁。 因“言语含糊伴走路不稳 １２ ｈ”于 ２０１４年 ８月 ２日收入神经内科，入院时无腹部不适症状。 实 验室及辅助检查：白细胞计数（ＷＢＣ）１０􀆰 ４５×１０９ ／ Ｌ，中性粒 细胞（Ｎ）７４􀆰 １％，血红蛋白（Ｈｂ）１２０ ｇ ／ Ｌ，Ｃ⁃反应蛋白（ＣＲＰ） ５０􀆰 ３１ ｍｇ ／ Ｌ；糖类抗原（ＣＡ１９９）３９􀆰 ４４ Ｕ ／ ｍＬ；血清总胆红素 （ＴＢｉｌ）２６ μｍｏｌ ／ Ｌ，谷草转氨酶（ＡＳＴ） ４４ Ｕ ／ Ｌ，谷丙转氨酶 （ＡＬＴ）３９ Ｕ ／ Ｌ，碱性磷酸酶（ＡＬＰ） １６８ Ｕ ／ Ｌ，谷氨酰转肽酶 （ＧＧＴ）８２ Ｕ ／ Ｌ。 ＣＴ见肝右叶多个圆形低密度影，肝右后病 灶较大约 ３２􀆰 ８ ｍｍ×２９􀆰 ６ ｍｍ，ＣＴ值约 ３ ＨＵ。 胆囊内环形高 密度影，胆囊壁稍增厚，胆总管内见高密度影。 双肾实质内 见小圆形低密度影。 诊治经过：８ 月 ６ 日患者出现上腹痛， 无恶心呕吐，行经内镜逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）胆总管取 出直径约 ０􀆰 ５ ｃｍ×０􀆰 ６ ｃｍ 结石 ８ 枚（图 １ ～ ２），８ 月 ２８ 日全 麻下行腹腔镜下胆囊切除术，９ 月 ２ 日鼻胆管胆汁引流量 少，鼻胆管拔除，拔管后未检查鼻胆管是否完整。 十二指肠 乳头活检病理：乳头慢性炎伴肉芽组织增生，局灶腺体轻度 异型增生。 住院 ４５ ｄ，出院后患者间歇性上腹不适，腹部隐 痛。 ＣＴ见胆总管扩张及结石影，肝内外胆管内见高密度长 条影。 ２０１５年 ３月 １９ 日再次行 ＥＲＣＰ，见十二指肠降部肠 腔鼻胆引流管残端（图 ３），长约 ６ ｃｍ，用取石网篮取出，十二 指肠乳头呈切开型，造影见胆总管扩张，直径约 １２ ｍｍ，内见 细长条形管状物，占据左肝内胆管一级分支及胆总管（图 ４），用取石网篮取出直径约 ０􀆰 ６ ｃｍ×０􀆰 ８ ｃｍ褐色结石及泥沙 样结石，用取石网篮及圈套器反复套取管状异物（鼻胆引流 管残端）无法取出，改用取石球囊导管，气囊膨胀后，将气囊 导管缓慢拉出，此时也将管状异物整体向胆总管下方移位， 至乳头开口处，但不能将其拉出乳头外，再用异物钳夹住异 物下端，缓慢将其取出（图 ５），放置鼻胆引流管。 见管状异 物为鼻胆引流管残端，长约 ８ ｃｍ，表面发黑，其中段侧孔处 打折，即将断裂，测量其残端总长度 １４ ｃｍ（图 ６）。 术后 １周 鼻胆引流管造影未见异物残留，住院 １周出院。 例 ２　 患者男，８３岁。 因“上腹痛伴畏寒发热 ５ ｈ”就诊， 我院腹部超声提示肝内外胆管扩张，遂收治入院。 患者 ２０１３年 ９月曾在我院消化内科行 ＥＲＣＰ 诊治，术中见胆总管 结石，予经内镜括约肌切开术（ＥＳＴ）取石，放置鼻胆管引流。 入院后实验室及辅助检查：ＷＢＣ ９􀆰 ９６×１０９ ／ Ｌ，Ｎ ９５􀆰 ６％，Ｈｂ —１６—中华消化内镜杂志 ２０１７年 １月第 ３４卷第 １期　 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉｇ Ｅｎｄｏｓｃ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１７，Ｖｏｌ． ３４，Ｎｏ．１ 图 １　 经内镜逆行胰胆管造影及乳头括约肌切开术后网篮取石　 　 图 ２　 经内镜鼻胆管引流术　 　 图 ３　 因腹痛再次行经内镜逆行胰胆管 造影见鼻胆引流管残端在肠腔　 　 图 ４　 经内镜逆行胰胆管造影示胆总管内长条形管状物　 　 图 ５　 异物钳夹住异物（鼻胆引流管残端） 图 ６　 取出的管状异物为鼻胆引流管残端 １２３ ｇ ／ Ｌ，ＣＲＰ １４􀆰 ３８ ｍｇ ／ Ｌ，ＴＢｉｌ ６６􀆰 ６ μｍｏｌ ／ Ｌ，直接胆红素 ４５􀆰 ３ μｍｏｌ ／ Ｌ，ＡＳＴ １９３ Ｕ ／ Ｌ，ＡＬＴ １７０ Ｕ ／ Ｌ，ＡＬＰ ２３４ Ｕ ／ Ｌ， ＧＧＴ ８３４ Ｕ ／ Ｌ，血糖 ８􀆰 ８５ ｍｍｏｌ ／ Ｌ，ＣＡ１９９ ５０５􀆰 ４７ Ｕ ／ ｍＬ；上腹 ＣＴ提示肝内多发低密度灶，双肾低密度灶，左肾结石；胆囊 直径 ４􀆰 ０ ｃｍ×５􀆰 ０ ｃｍ，壁稍厚；胆总管及肝内胆管扩张，胆总 管下段见环形高密度影。 行 ＥＲＣＰ 见十二指肠乳头呈切开 形，造影提示胆总管直径约 ２􀆰 ０ ｃｍ，中上段见 １􀆰 ２ ｃｍ × １􀆰 ５ ｃｍ结石影，下段结石充满型，下端见一环形管状异物，用 直径 １􀆰 ２ ｃｍ柱状气囊扩张乳头，取石网篮套取结石，