微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折.docVIP

　　微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折 作者：陈日勇，张立岩，王济纬，魏尧森，刘斌，徐建军 【关键词】 股骨交锁髓钉瞄准器 股骨交锁髓内钉固定于股骨干骨折具有抗压应力及旋转应力强、可早期活动、应力遮挡小、适用范围广等优点，已广泛应用于临床，取得了良好的临床 治疗 效果［1，2］。但手术操作中常常因瞄准器变形移位，导致压杆不能准确压在髓内钉上或远端锁钉交锁失败而影响手术。本研究通过分析我院2001年10月至2007年8月使用股骨交锁髓内钉治疗股骨干骨折共146 例手术，探讨术中瞄准器变形的原因及对策。 1 资料与方法 1.1 临床资料 我科于2001年10月至2007年8月使用股骨交锁髓内钉治疗股骨干骨折共146 例，其中男105 例，女41 例；年龄18～79 岁，平均35.4 岁。应用Orthofix交锁髓内钉22 例，改良的Orthofix交锁髓内钉124 例，均为带有三维瞄准器的交锁髓内钉。 1.2 方法 5 例患者因合并有其他损伤而采用全麻，其余患者均采用硬膜外麻醉。早期45 例采用平卧位，后101 例采用健侧卧位。8 例采用闭合复位，138 例采用小切口切开复位。骨折复位后，取大转子上纵行切口，以梨状窝为入钉点，依次扩髓，扩髓至比髓内钉大1 mm，用近端扩髓器扩股骨近端。将选好的髓内钉推入髓腔内，在瞄准器引导下先安装2枚远端锁钉，后安装近端锁钉，再安装髓内钉钉尾帽，检查骨折复位及内固定情况，满意后冲洗、关闭切口。 为避免瞄准器变形，2005年12月我科在原手术操作常规的基础上对手术另作如下规范：瞄准器各关节部位上紧；患侧髋关节稍内收以免过度压迫瞄准器上段，必要时扩大髓内钉入钉处的切口以减小髋部软组织对瞄准器上段的压迫；钻孔及上钉时要避免外力使瞄准器变形；压杆处皮肤切口要能同时容纳一个指头探入，以确保钻孔在股骨前面平坦部位；钻压杆孔及锁钉孔的钻头要锋利，钻时要避免在钻头上施加过大的压力，钻孔时可置一手指在套筒外来判断钻孔时是否发生滑移。在钻孔后上钉前要确定钻孔位置准确无滑移。 2 结 果 本组共146 例手术，手术时间55～265 min，平均132 min；出血量300～1 400 mL，平均560 mL。共有24 例术中因瞄准器变形移位而导致操作失误，其中7 例因瞄准器上段受压致瞄准器上段与髓内钉接合部向内成角，压杆向内移位，致压杆不能准确压在髓内钉上；15 例因钻压杆孔时钻头在股骨上滑移导致压杆移位；2 例因钻远端锁钉孔时钻头在股骨上滑移导致锁钉孔移位。全部病例在纠正变形移位原因后顺利完成手术。 我科于2005年12月制定了避免瞄准器变形移位的手术操作规范，此前共手术95 例，2005年12月以后共手术51 例。术中瞄准器发生变形移位致操作失误的病例分别为21 例和3 例；平均手术时间分别为148 min(55～265 min)和102 min(55～185 min)；平均的出血量分别为576 mL(400～1 400 mL)和529 mL(300～1 200 mL)。统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，结果显示，两组在手术时间及操作失误的发生率上有显著差异(P＜0.05)。即通过规范手术操作后，手术时间明显缩短，因瞄准器变形而导致操作失误的例数减少。 3 讨 论 在使用交锁髓内钉对股骨干部位进行内固定时，远端锁钉的置入是较为困难的。瞄准器的设计就是为了解决锁钉置入髓内钉锁孔难的问题。瞄准器的作用机制：在三维空间上，瞄准器长杆与髓内钉连结，调节瞄准器的长度与所用髓内钉型号一致，即可确保锁钉的长轴与锁孔的长轴平行并在同一平面上，通过瞄准器压杆对髓内钉的挤压使两长轴重叠，达到引导锁钉准确置入髓内钉锁孔内的目的。但由于瞄准器是多关节组合而成的一个器械，关节部位在受到外力影响时可能发生变形，钻头套筒与瞄准器杆结合部位也容易发生变形移位。这些变形移位会导致压杆不能准确压在髓内钉上或不能将远端锁钉置入髓内钉锁孔内，从而影响手术的顺利进行，甚至导致远端锁钉锁入失败。 术中瞄准器变形主要分为三个部位的变形移位：a)瞄准器上段受压发生的内收变形；b)置入压杆时发生变形移位；c)置入锁钉时发生变形移位。 瞄准器上段由于受到股骨上方的软组织压迫，瞄准器与髓内钉结合部位可能发生向内成角，导致瞄准器内收变形，压杆的位置相应内移，而从髓内钉的内侧穿过，不能准确压在髓内钉上。因此术中患侧髋关节要尽量保持在稍内收体位，如发现髋关节外上方软组织较厚，对瞄准器上段压迫明显，可扩大入钉处的切口以减小压迫移位。由于医生为了避免扩大切口而导致手术创伤过大，置入压杆前对这种变形又无较好的判断方法，因此这种变形往往在压杆未压住髓内钉或置入锁钉失败后才发现。我科2005年12月后发生的3